老年晚发型强直性脊柱炎的诊断挑战与个体化治疗策略分析

《Rheumatology Advances in Practice》：P005?Late-onset ankylosing spondylitis: a diagnostic and management challenge in the elderly

本文报道一例73岁HLA-B27阳性晚发型强直性脊柱炎(LoAS)病例，通过MRI确诊骶髂关节炎及附着点炎，探讨老年AS患者避开NSAIDs使用糖皮质激素桥接生物制剂(阿达木单抗)的个体化治疗方案，为高龄患者bDMARDs应用提供临床借鉴。

　　

当一位七旬老人带着持续数年的晨僵和顽固性背痛就诊时，临床医生往往首先考虑退行性病变而非炎症性疾病。这正是晚发型强直性脊柱炎(Late-onset Ankylosing Spondylitis, LoAS)在临床实践中容易被忽视的关键原因。强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis, AS)作为一种主要影响中轴骨骼的慢性炎症性疾病，传统认知中好发于青壮年时期，典型发病年龄在20-30岁之间。然而，随着对疾病认识的深入和诊断技术的进步，医学界逐渐发现有一类特殊群体——他们的症状起始年龄晚于45岁，却同样承受着疾病带来的痛苦与功能障碍。

这类被定义为LoAS的病例虽然仅占AS总病例数的3.5%-13.8%，却因其不典型的临床表现和复杂的共病情况，成为风湿病领域的诊断与治疗难点。老年患者常合并多种慢性疾病，如心血管问题、肾功能减退等，这使得常规治疗策略的应用受到限制。同时，年龄相关的退行性改变往往掩盖了炎症性病变的影像学特征，导致诊断延迟。更为棘手的是，目前关于AS的大规模临床研究多聚焦于年轻患者群体，针对老年LoAS患者的治疗证据极为有限，临床医生常常需要基于经验和个案报道进行决策。

发表在《Rheumatology Advances in Practice》上的这一病例研究，通过详细记录一位73岁男性LoAS患者的诊疗全过程，为这一特殊群体的临床管理提供了宝贵见解。该研究不仅揭示了LoAS独特的临床特征，还展示了个体化治疗策略在高龄患者中的应用价值。

研究人员主要通过临床检查、实验室检测和影像学评估相结合的方法开展研究。关键方法包括：采用脊柱视觉模拟量表(Visual Analogue Scale, VAS)量化疼痛程度，使用Bath强直性脊柱炎功能指数(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, BASFI)和疾病活动度指数(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index, BASDAI)评估疾病严重程度，通过磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging, MRI)检测骶髂关节和脊柱炎症改变，利用超声评估外周附着点病变，并监测C反应蛋白(C-reactive Protein, CRP)等炎症标志物。

病例描述

患者为73岁男性，因炎性背痛和颈部疼痛就诊风湿科门诊，脊柱VAS评分为5/10分。同时主诉双侧跟腱和右肘疼痛。既往史包括复发性葡萄膜炎、甲状腺功能减退症、腹股沟疝修补术、已治愈的皮肤肉瘤、慢性病性贫血以及因尿道切开术后留置尿道支架导致的无症状尿路定植菌状态，需定期自行尿道扩张。患者在过去10-15年间每两年发作6次葡萄膜炎，5年前HLA-B27检测阳性。其子于20多岁被诊断为AS。无银屑病或炎症性肠病史。不吸烟，每周酒精摄入量2-4单位。

体格检查显示腰椎屈曲受限，右肘内侧压痛，跟腱压痛。实验室检查CRP升高至13mg/L，肾功能、肝功能和全血细胞计数基线正常。脊柱和骶髂关节MRI显示慢性骶髂关节炎伴广泛侵蚀和硬化，以及与胸痛相关的肋椎和肋横突关节炎症改变。左踝超声显示插入性跟腱病变、跟骨后滑囊炎和轻度远端腓骨肌腱鞘炎，最终确诊为AS。

疾病活动度评估显示高疾病负担：BASFI为7.8，BASDAI为7.6。

治疗与管理

初始治疗方案包括肌肉注射120mg甲基强的松龙，随后给予递减剂量的泼尼松龙(从20mg/日起始)。因心血管和肾脏风险避免使用非甾体抗炎药(Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, NSAIDs)，夜间疼痛使用曲马多控制。随访时脊柱VAS改善至3-4分，实验室指标稳定。经患者知情同意，在持续感染监测下开始阿达木单抗治疗。患者轴性和外周症状均缓解，目前处于疾病缓解期。

讨论与启示

本病例凸显了LoAS的诊断挑战。患者报告从颅骨向肩部放射的疼痛，伴数年晨僵，布洛芬和物理治疗均无效。虽然大多数AS病例在30岁前发病，但约15%于45岁后显现。LoAS通常与更高的疾病活动度、更广泛的外周受累和诊断延迟相关。影像学骶髂关节炎仍是诊断关键，但年龄相关的退行性和骨关节炎改变可能掩盖影像学表现。MRI在区分炎症性骶髂关节炎和退行性改变方面至关重要，本例通过MRI清晰显示了典型的轴性和附着点炎症。

该人群的管理需谨慎考虑年龄相关合并症。虽然NSAIDs是AS的一线治疗，但其胃肠道、肾脏和心血管风险常限制在老年患者中的应用。生物制剂，特别是肿瘤坏死因子(Tumor Necrosis Factor, TNF)抑制剂，能有效控制疾病，但关于其在LoAS中安全性和有效性的数据有限。研究表明老年患者治疗反应和药物保留率降低，可能与免疫衰老、共存疾病和感染风险增加有关。

本例中，启动短期皮质类固醇和曲马多治疗的同时避免使用NSAIDs。考虑到慢性尿路定植相关合并症，制定了预防性感染计划。经共同决策后开始阿达木单抗治疗，并实施感染监测。

结论

本病例阐明了对LoAS需采取个体化、多学科诊疗模式。当影像学改变不明确时，MRI在诊断中起关键作用。虽然生物制剂可能非常有效，但在老年患者中的应用必须平衡治疗获益与潜在风险。目前迫切需要更多证据指导生物制剂改善病情抗风湿药(biological Disease-Modifying Antirheumatic Drugs, bDMARDs)在老年AS患者中的特异性使用，因为现行治疗策略主要基于年轻人群的数据。

关键学习点包括：LoAS虽不常见，但应纳入老年慢性背痛患者的鉴别诊断；MRI能有效区分老年脊柱的炎症与退行性改变；LoAS通常表现为更高疾病活动度和更多外周附着点受累；药物治疗需考虑年龄相关合并症和多药合用；短期皮质类固醇可作为症状控制的实用过渡措施；LoAS的MRI表型、最佳管理策略和结局仍需进一步研究。此类病例有助于提高认知并指导未来证据生成。