ANCA相关性血管炎以炎性肌病为首发的多系统受累：一项诊断与治疗挑战的病例报告

《Rheumatology Advances in Practice》：P088?ANCA-associated vasculitis presenting with inflammatory myopathy and multisystem involvement: a diagnostic and therapeutic challenge

本推荐介绍一例罕见的以炎性肌病为首发表现的ANCA相关性血管炎(AAV)病例。研究人员通过多学科协作，克服了初始诊断困境，最终通过肾活检确诊。患者接受利妥昔单抗、avacopan及糖皮质激素联合治疗后出现激素减量复发，凸显了老年AAV患者个体化免疫抑制治疗的重要性。该案例强调了在非典型肌病中警惕血管炎的意义。

　　

在风湿免疫学的临床实践中，ANCA相关性血管炎(AAV)通常以其经典的肾脏或肺部表现敲响诊断的警钟。然而，当疾病以一副陌生的面具——例如进行性肌无力——登场时，即便是经验丰富的医生也可能陷入诊断的迷宫。这正是发表在《Rheumatology Advances in Practice》上的一篇病例报告所揭示的核心挑战。该文报告了一例极为罕见的AAV病例，其最初和最主要的临床表现是炎性肌病，而非典型的器官受累，这为临床医生识别和处理此类“不按常理出牌”的疾病提供了宝贵的经验。

AAV是一组以中小血管炎症和坏死为特征的自身免疫性疾病，其诊断很大程度上依赖于抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)的检测以及典型的临床特征。然而，当疾病的初始症状偏离常规轨道，例如表现为骨骼肌的炎症和无力时，诊断思路很容易被引向感染或原发性肌病（如多发性肌炎）的歧路。这不仅会导致诊断延迟，更可能因为不恰当的初始治疗（如单纯使用抗生素）而错失控制病情的黄金时机。尤其是在老年患者中，多系统受累且症状非特异，鉴别诊断更为复杂，治疗方案的平衡也如履薄冰——既要有效抑制异常的免疫反应，又要避免过度免疫抑制带来的感染等风险。因此，深入剖析这类非典型病例，对于提升临床警觉性、优化诊疗策略具有重要的现实意义。

为了阐明这一诊断与治疗难题，研究人员对一例80岁女性患者的诊疗过程进行了详尽的回顾与分析。该研究主要依赖于临床观察、实验室检查、影像学评估和组织病理学确认这一系列经典的临床诊断技术方法。关键的技术手段包括详细的神经系统评估和肌电图(EMG)以明确神经肌肉功能状态；磁共振成像(MRI)用于检测肌肉组织的炎症和水肿；全面的自身免疫抗体筛查，特别是ANCA和肌炎特异性抗体的检测；以及最具诊断价值的肾穿刺活检，通过组织病理学检查最终证实了血管炎的诊断。所有临床数据来源于作者所在的伍斯特郡急性医院NHS信托和大学医院伯明翰NHS基金会信托。

病例描述

患者为80岁女性，因为期两周的嗜睡、发热、体重减轻、呼吸困难和进行性下肢无力就诊。初步诊疗团队根据临床表现拟诊为社区获得性肺炎，但胸部影像学并未发现实变证据，且经验性抗生素治疗无效。这一情况促使医生寻找更深层次的原因。血液检查显示炎症标志物升高，肌酸激酶(CK)轻度增高，提示可能存在肌肉损伤。随后的神经系统评估揭示了双侧下肢无力，肌电图(EMG)呈现符合炎性肌病的改变。大腿和脊柱的MRI检查进一步证实了对称性的肌肉水肿。尽管肌炎抗体筛查结果为阴性，但自身免疫检查显示髓过氧化物酶-ANCA(MPO-ANCA)强阳性。此时，虽然风湿科团队最初仍倾向于感染性病因，但患者病情出现了关键转折：她出现了显著的蛋白尿和血肌酐水平升高。这强烈提示肾脏受累，最终通过肾活检确诊为符合ANCA血管炎的坏死性肾小球肾炎。诊断的尘埃落定，标志着治疗方向的根本转变。

讨论

本病例因其不典型特征而充满了诊断和治疗上的挑战。初始临床表现模拟感染，而炎性肌病这一在AAV中不常见的表现转移了人们对血管炎的注意力。阴性的肌炎血清学结果更是让诊断局面复杂化。然而，持续存在的症状和MRI发现促使医生进行了更广泛的自身免疫排查，从而引领至正确的诊断。治疗方面，启动糖皮质激素治疗带来了早期改善，考虑到肾脏受累以及需要减少激素用量的需求，加用利妥昔单抗(rituximab)和avacopan是合适的方案。然而，在激素减量过程中病情复发，凸显了在老年患者中管理激素依赖型疾病的复杂性，并对最佳的减量速度和维持策略提出了疑问。这个案例强调了在不明原因肌病的鉴别诊断中考虑血管炎的重要性，特别是当伴有全身症状时。它也说明了及时进行肾活检在识别被非特异性表现所掩盖的病理改变方面的价值。讨论点还包括avacopan在AAV管理中日渐重要的角色、其对减量期间复发率的影响，以及炎性肌病与血管炎之间潜在的重叠现象。此案例强化了多学科方法的必要性，并突出了在缺乏典型特征时早期风湿科介入的益处。

关键学习要点

本研究归纳出几个核心学习点。首先，AAV可以非典型地起病，即神经肌肉症状（包括炎性肌病）可能早于经典的肾脏或肺部特征出现。其次，诊断过程复杂，阴性肌炎血清学不能排除免疫介导的肌病，持续的系统症状应促使医生考虑血管炎的可能，尤其是在有多系统受累的老年患者中。第三，多学科协作至关重要，早期联合风湿免疫科、神经科、肾科和放射科的专家对于达成诊断和指导个体化治疗不可或缺。最后，在治疗考量上，患者对糖皮质激素、利妥昔单抗和avacopan的联合治疗反应良好，但其在激素减量期间的复发事件警示，需要谨慎平衡免疫抑制治疗，尤其是在年老体弱的患者群体中。

综上所述，这篇病例报告如同一面镜子，映照出ANCA相关性血管炎诊断的复杂光谱。它有力地提醒临床医生，在面对以炎性肌病等非典型表现为首发的多系统疾病时，应保持开阔的诊断视野，积极运用多学科协作模式，并及时通过组织活检等关键手段寻求病理学证据。同时，该案例也揭示了在老年AAV患者管理中，尤其是在平衡激素疗效与依赖风险方面所面临的持续挑战。随着像avacopan这类新型靶向药物的应用，未来的研究需要进一步探索其在预防复发和实现激素快速撤减中的最佳策略，从而为这类棘手患者带来更安全、更有效的治疗前景。