免疫检查点抑制剂相关难治性肌炎的治疗突破：多学科协作下的个体化免疫抑制策略

《Rheumatology Advances in Practice》：P040?A success story - treatment of refractory check point inhibitor-induced myositis

本刊推荐：针对免疫检查点抑制剂（如PD-1阻断剂dostarlimab）引发的难治性肌炎这一临床难题，研究人员通过多学科协作开展个案管理研究。患者对高剂量皮质类固醇反应不佳后，采用静脉免疫球蛋白（IVIG）、霉酚酸酯（MMF）和利妥昔单抗的阶梯式治疗方案，最终实现肌酸激酶（CK）从5289 U/L降至682 U/L且临床症状显著改善。该案例为免疫相关不良事件（irAE）的个体化治疗提供了重要实践参考。

　　

当免疫疗法成为对抗癌症的利器时，其引发的免疫相关不良事件却成为临床医生面临的新挑战。特别是免疫检查点抑制剂（Immune checkpoint inhibitors）相关的肌炎，虽然罕见但可能进展迅速，甚至威胁生命。这类肌炎对传统治疗反应不佳时，如何制定有效策略成为亟待解决的难题。发表于《Rheumatology Advances in Practice》的个案报告，通过一例子宫内膜癌患者使用dostarlimab后发生难治性肌炎的成功治疗经验，为这一领域提供了重要启示。

该研究聚焦于42岁女性子宫内膜癌患者，在接受PD-1抑制剂dostarlimab治疗后出现进行性肢体无力。通过详细的临床评估、实验室检查和肌肉磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）等非侵入性手段确诊为免疫相关肌炎。值得注意的是，患者拒绝了肌肉活检这一传统诊断金标准，这使得研究团队必须依靠其他手段进行诊断和疗效评估。

研究方法的核心技术路径

研究采用多学科协作模式，整合风湿免疫科、肿瘤科和神经科的专业力量。主要技术方法包括：实验室生物标志物监测（重点追踪肌酸激酶CK和C反应蛋白CRP水平）、肌肉MRI成像评估炎症变化，以及阶梯式免疫抑制治疗方案的实施与效果评估。

病例描述

患者表现为进行性肢体无力，以下肢更为显著。初始实验室检查显示肌酸激酶（CK）水平显著升高至5289 U/L（正常参考值通常<200 U/L），肌肉MRI显示弥漫性炎症改变，符合肌炎表现。尽管接受了高剂量静脉甲基泼尼松龙治疗，CK水平仍持续升高，表明患者对皮质类固醇治疗反应不佳。

治疗过程与效果

治疗团队随后采取了阶梯式治疗策略：首先加用静脉免疫球蛋白（IVIG）和霉酚酸酯（MMF）。由于仅获得部分反应，进一步加用了利妥昔单抗。随着治疗进行，皮质类固醇逐渐减量。整个治疗过程中，患者肌力显著恢复，CK水平稳步下降至682 U/L，临床症状明显改善。C反应蛋白（CRP）水平在整个疾病过程中保持在正常至轻度升高范围（2-16 mg/L）。

讨论

本案例凸显了免疫检查点抑制剂相关肌炎管理的复杂性。患者对初始皮质类固醇治疗反应不佳，强调了难治性肌炎需要及时升级治疗策略的必要性。研究团队采用的阶梯式方法——从IVIG和MMF到利妥昔单抗——最终取得了成功，这表明个体化、多模式的免疫抑制策略在管理这类疾病中的价值。

案例中患者拒绝肌肉活检的情况，突显了在真实世界临床实践中依赖非侵入性工具（如MRI和生物标志物）进行诊断和监测的重要性。这为类似情况下的临床决策提供了替代路径的参考。

结论与意义

该案例证实了免疫检查点抑制剂与免疫介导的肌炎之间的潜在关联，并展示了多学科协作在管理复杂免疫相关不良事件中的关键作用。成功的治疗结果强调了对皮质类固醇难治性肌炎需要采用个体化、阶梯式免疫抑制治疗策略。

更重要的是，本案例揭示了当前缺乏针对风湿免疫相关不良事件（特别是肌炎）的标准循证指南这一重大空白。目前临床决策多依赖专家共识，需要根据个体情况灵活调整。这一案例为未来制定标准化管理协议提供了实践依据，同时提出了关于免疫治疗期间风湿病学筛查、免疫抑制最佳序列以及平衡癌症控制与不良事件管理等亟待解决的重要问题。

通过这个成功治疗案例，医疗界可以更深入地理解免疫检查点抑制剂相关肌炎的自然史和治疗策略，为未来类似患者的处理提供宝贵经验，特别是在缺乏明确指南指导的情况下。