SWEDEHEART登记研究中主动脉狭窄的经皮与外科治疗（2013–2023年）：一项全国性的观察性研究

《The Lancet Regional Health - Europe》：Percutaneous and surgical management of aortic stenosis in the SWEDEHEART registry (2013–2023): a nationwide observational study

瑞典全国性队列研究显示，2013-2023年 transcatheter aortic valve implantation (TAVI)占比从26.1%增至71.2%，同期手术 aortic valve replacement (SAVR)量小幅下降。TAVI患者年龄降低，术前风险评分（EuroSCORE II和STS-PROM）显著下降，并发症和住院死亡率持续改善。SAVR并发症率小幅上升但死亡率持续下降。研究强调个体化治疗和心脏团队决策的重要性，为未来指南制定提供依据。

　　近年来，随着医疗技术的不断发展，严重主动脉瓣狭窄（AS）的治疗方式经历了显著的变化。在这一过程中，经导管主动脉瓣植入术（TAVI）逐渐成为主流治疗方法，其广泛应用推动了对患者数量、特征以及治疗结果的持续监测和分析。这项研究基于瑞典全国性的SWEDEHEART注册数据库，涵盖了2013年至2023年间接受TAVI或外科主动脉瓣置换术（SAVR）的21,383名患者，旨在探讨TAVI和SAVR在瑞典的使用趋势、患者特征和治疗结果的变化，从而为临床实践和未来研究提供参考。

### 治疗趋势的演变

从2013年到2023年，TAVI的使用量经历了显著增长，从最初的307例增加到1851例，占所有主动脉瓣置换手术的比例从26.1%提升至71.2%。与此同时，SAVR的使用量则呈现逐渐下降的趋势，尤其是在2018年之后，每年的手术数量从约1000例减少至约750例。这种变化反映了TAVI在治疗选择上的日益普及，特别是在手术风险较高或有复杂解剖结构的患者中。

### 患者特征的变化

在患者特征方面，TAVI和SAVR的患者平均年龄均有所下降。TAVI患者的中位年龄从81岁（四分位数范围：77–85）减少到71岁（四分位数范围：65–76），而SAVR患者的中位年龄则从73岁（四分位数范围：66–79）降至70岁（四分位数范围：64–74）。这一趋势表明，随着TAVI技术的成熟，越来越多的中老年患者开始接受这种微创治疗方式。此外，女性患者的占比也有所下降，从TAVI患者中43%的水平下降至39%。这些变化可能与治疗指南的更新、医疗技术的进步以及患者选择策略的调整有关。

### 手术风险的演变

手术风险评估是决定治疗方式的重要依据。TAVI的术前风险评分（如EuroSCORE II和STS-PROM）显著下降，从2013年的5.6（四分位数范围：3.3–10.2）和3.3（四分位数范围：1.9–4.1）降至2023年的2.7（四分位数范围：1.7–4.6）和1.6（四分位数范围：1.1–2.8）。这一下降趋势表明，TAVI的适应人群正在扩大，包括更多低风险患者。相比之下，SAVR的术前风险评分略有下降，但整体变化幅度较小。这可能意味着，SAVR的适应人群正在变得更加精准，仅用于那些更适合手术治疗的患者，如年轻患者、具有复杂解剖结构的患者或需要同时进行冠状动脉旁路移植术（CABG）的患者。

### 并发症与死亡率的变化

在并发症和死亡率方面，TAVI和SAVR均表现出积极的变化趋势。TAVI的住院期间并发症发生率从29.2%（210/719）显著下降至13.2%（244/1851），而SAVR的并发症发生率则略有上升，从18.4%（354/1921）增加至18.7%（140/750）。然而，TAVI的住院期间死亡率从3.6%（26/719）大幅下降至1.0%（18/1851），并且1年死亡率也从11.1%降至6.9%。SAVR的住院期间死亡率从1.6%（3/750）下降至0.4%（3/750），1年死亡率从5.0%降至2.2%。这些数据表明，无论是TAVI还是SAVR，其治疗效果都在不断改善，这可能得益于手术技术的进步、术前评估的精细化以及术后管理的优化。

### 阀膜形态与冠状动脉介入治疗

在阀膜形态方面，TAVI和SAVR的患者中，双叶瓣的比例均有所上升。TAVI患者中双叶瓣的比例从7%（48/653）增加至11%（206/1851），而SAVR患者中双叶瓣的比例从13%（281/843）增加至12%（277/750）。这一变化可能与诊断技术的提升有关，例如ECG门控CT血管造影和标准化TAVI影像学评估的广泛应用，使得阀膜形态的识别更加准确。此外，TAVI与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的联合应用也有所增加，从2013年的81例增加到2023年的125例，但其在总TAVI病例中的比例有所下降，从11.3%降至6.8%。这表明，尽管TAVI在处理复杂病例方面的能力有所提高，但其主要仍用于单纯的主动脉瓣狭窄治疗。

### 长期预后与治疗选择

在长期预后方面，TAVI和SAVR均显示出积极的趋势。10年死亡率方面，TAVI为83%，而SAVR为42%。尽管这一差距存在，但TAVI患者由于年龄较大，往往面临更高的其他合并症风险，这可能影响其整体生存率。因此，这些结果并不一定意味着TAVI在长期预后方面不如SAVR，而是反映了患者群体的差异。对于年轻、低风险患者，SAVR仍然是首选，因其能够提供更长期的生存率和更低的再手术风险。同时，随着TAVI技术的不断进步，其在年轻患者中的应用也逐渐增加，这可能意味着未来的治疗策略将更加个体化，基于患者的解剖结构、预期寿命以及潜在的再干预需求。

### 未来研究方向

尽管本研究提供了丰富的数据和重要的见解，但仍有一些局限性需要注意。首先，研究为回顾性和观察性，因此可能受到选择偏倚的影响，包括患者和操作者的决策因素。其次，数据主要由操作者自行报告，缺乏中央审核，这可能导致并发症发生率的低估。此外，研究未能涵盖所有可能的治疗方式，如Ross手术，也未包括未接受手术治疗的患者。因此，未来的研究需要进一步探讨TAVI和SAVR在长期并发症、如阀膜退化或感染方面的表现，以及不同治疗策略对患者整体生活质量的影响。

综上所述，TAVI的广泛应用正在改变主动脉瓣狭窄的治疗格局，使更多患者受益。然而，SAVR仍然在特定患者群体中发挥着不可替代的作用，尤其是在年轻患者、复杂解剖结构患者以及需要同时进行其他手术的患者中。随着技术的不断进步，治疗策略将更加个性化，综合考虑患者的年龄、风险水平、解剖特征以及未来可能的再干预需求。未来的研究应继续关注TAVI和SAVR的长期效果，以及如何优化这两种治疗方式的使用，以提高患者的整体预后。