糖尿病足溃疡与下肢截肢风险的相关性：西雅图糖尿病足前瞻性研究

《DIABETES-METABOLISM RESEARCH AND REVIEWS》：Association of Incident Diabetic Foot Ulcer With Lower-Extremity Amputation Risk: The Prospective Seattle Diabetic Foot Study

糖尿病足溃疡（DFU）作为下肢截肢（LEA）的主要独立预测因素，其预防对降低截肢率至关重要。前瞻性队列研究纳入1458名男性退伍军人，随访期间227例DFU，72例LEA。调整基线及动态变量后，DFU使LEA风险升高10.44倍（95%CI 6.01-18.15），其次为ABI≤0.5（3.94倍）和低eGFR（1.16倍）。年龄＞70岁风险降低，提示老年患者可能因其他保护性因素（如更好的血糖控制）而风险较低。研究证实DFU是LEA的核心前驱事件，需加强DFU预防以减少截肢负担。

　　在糖尿病相关的下肢截肢（LEA）的研究中，糖尿病足溃疡（DFU）一直被认为是一个重要的危险因素。尽管已有大量文献探讨了糖尿病患者发生下肢截肢的多种成因，但关于“新发”糖尿病足溃疡（incident DFU）对截肢风险的具体前瞻性影响，尚缺乏系统研究。本文通过对1458名男性退伍军人的12年随访研究，旨在评估糖尿病足溃疡的发生是否是导致下肢截肢的独立风险因素，并探讨其他与患者及下肢相关的变量对截肢风险的影响。

### 研究背景与意义

糖尿病作为一种慢性代谢性疾病，其并发症之一就是下肢截肢，而下肢截肢不仅是患者个人的重大健康问题，还对社会和医疗系统造成沉重负担。尽管近年来在糖尿病的综合管理方面取得了一定进展，但糖尿病相关并发症的发病率仍然居高不下，尤其在非创伤性下肢截肢方面，这一趋势尤为明显。研究表明，糖尿病足溃疡是导致下肢截肢的最常见前驱事件，大约80%的下肢截肢事件都与糖尿病足溃疡的发生有关。因此，控制糖尿病足溃疡的发生对于减少截肢风险具有重要意义。

然而，以往的研究多基于回顾性数据，通过医院记录、行政数据或临床经验来评估糖尿病足溃疡与截肢之间的关系。这些研究虽然提供了有价值的信息，但缺乏对糖尿病足溃疡发生与截肢之间因果关系的直接验证。因此，本文的前瞻性研究设计为这一领域带来了新的视角。

### 研究设计与方法

研究采用前瞻性队列研究设计，覆盖了1990年至2002年期间，在美国退伍军人事务部（VA）普吉特湾医疗系统西雅图分部的糖尿病男性患者。研究对象被纳入的条件是：没有既往的足溃疡或双侧足截肢，能够行走或独立生活，且具有良好的健康状况以参与研究。研究团队通过临床访谈、体格检查和实验室检测等方式收集了患者的基本信息，包括年龄、种族、糖尿病类型、治疗方式、吸烟史、足部自我护理习惯、神经症状以及实验室指标如血红蛋白A1c（HbA1c）、血清白蛋白和估计肾小球滤过率（eGFR）等。

此外，研究还收集了与下肢相关的特定数据，包括踝臂指数（ABI）、足部氧分压（TcPO2）和足部畸形（如Charcot畸形）等。这些指标能够反映患者的下肢血流状况、神经功能和足部结构异常，从而为截肢风险的评估提供更全面的信息。研究团队通过定期随访，结合电子健康记录和国家医疗保险与医疗补助服务中心（CMS）数据，跟踪了所有参与者在研究期间的下肢截肢情况。

### 研究结果

在12年的随访期间，共有227例糖尿病足溃疡（DFU）发生，占总下肢数量的7.8%；同时，共有72例下肢截肢，占总下肢的2.5%。研究发现，多个变量与下肢截肢风险显著相关。其中，年龄≥70岁、既往截肢史、eGFR降低、收缩压升高、ABI≤0.5以及新发糖尿病足溃疡均被证实为下肢截肢的独立危险因素。在调整了基线数据和随访期间动态更新的变量后，这些变量对截肢风险的影响仍然显著。

值得注意的是，糖尿病足溃疡的发生被发现是导致下肢截肢的最强预测因子，其风险比为10.44（95%置信区间为6.01–18.15）。这意味着，即使在其他危险因素都已考虑的情况下，新发糖尿病足溃疡仍然是截肢发生的重要诱因。相比之下，一些在未调整模型中具有显著影响的变量（如收缩压、eGFR）在调整模型中仍显示出其对截肢风险的独立贡献，而其他变量如种族、体重和视力等则未能维持其显著性。

### 分析与讨论

研究结果显示，糖尿病足溃疡的出现显著增加了下肢截肢的风险。这一发现与之前的研究结论一致，即糖尿病足溃疡是下肢截肢的主要前驱事件。然而，本文首次前瞻性地评估了糖尿病足溃疡的独立作用，而非仅依赖于回顾性数据。这一方法能够更准确地捕捉到糖尿病足溃疡与截肢之间的因果关系，同时避免了回顾性研究中可能存在的信息偏差。

研究中发现，ABI≤0.5与截肢风险显著相关，这一指标反映了严重的下肢动脉阻塞性疾病。这表明，动脉血流状况是下肢截肢的重要预测因素之一。然而，在调整了其他变量后，这一关系仍然存在，表明其独立性。同时，研究还发现，eGFR降低与截肢风险之间存在剂量效应关系，说明肾功能的恶化可能通过多种机制影响下肢的血液供应和组织修复能力，从而增加截肢风险。

关于年龄的影响，研究发现年龄≥70岁的患者截肢风险显著降低，这一结果与以往的观察有所不同。这可能是因为这些患者在长期的糖尿病管理中形成了更为有效的自我调节机制，或者因为他们在疾病进展过程中可能已经经历了一定程度的“选择性生存”——即只有那些能够较好控制病情、维持较长时间生存的患者才可能进入研究。这种“幸存者偏差”可能在一定程度上降低了该年龄段的截肢风险。

此外，研究还发现，糖尿病足溃疡在发生后，截肢风险会迅速上升，随后逐渐下降，但随着时间推移又会再次上升。这一趋势表明，糖尿病足溃疡的处理和管理对预防截肢至关重要，因为一旦足溃疡形成，其可能导致的组织损伤和感染可能最终发展为截肢。因此，早期发现和干预糖尿病足溃疡是降低截肢风险的关键。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究具有重要的临床和科学价值，但也存在一定的局限性。首先，研究对象均为男性，因此其结果可能不适用于女性患者或年轻糖尿病患者。其次，研究样本来自单一的退伍军人医疗系统，这可能影响其对更广泛人群的适用性。此外，随着糖尿病管理技术的进步，糖尿病足并发症的诊断和治疗方式也发生了变化，这可能限制了研究结果在当代医疗环境中的推广。

为了克服这些局限性，未来的研究可以扩大样本范围，纳入不同性别、年龄和医疗背景的患者，同时结合更广泛的数据库和多中心研究设计。此外，研究还可以进一步探讨糖尿病足溃疡的早期识别与干预措施，以及如何通过改善血糖控制、血管健康和神经功能来降低截肢风险。

### 结论

本研究的结果表明，糖尿病足溃疡的发生是导致下肢截肢的最强独立危险因素，而其他变量如年龄、既往截肢史、eGFR、收缩压和ABI等也在一定程度上影响了截肢风险。因此，预防糖尿病足溃疡的发生对于降低下肢截肢的发病率具有重要意义。研究还强调，糖尿病足溃疡的处理不仅应关注其本身的治疗，还应重视其与下肢血流、神经功能和全身代谢指标之间的复杂相互作用。

综上所述，本文通过一项大型的前瞻性研究，为糖尿病足溃疡与下肢截肢之间的关系提供了新的证据。研究不仅揭示了糖尿病足溃疡在导致截肢过程中的关键作用，还强调了综合管理的重要性。这些发现对于糖尿病患者的临床管理、预防策略制定以及政策规划具有重要的指导意义。未来的研究应继续关注糖尿病足溃疡的早期识别与干预，以期在最大程度上减少下肢截肢的发生，提高患者的生活质量。