1型或2型糖尿病成人患者中3级（严重）低血糖的发病率及危险因素（iNPHORM，美国）

《DIABETES OBESITY & METABOLISM》：Real-world incidence and risk factors of level 3 (severe) hypoglycaemia in adults with type 1 or 2 diabetes (iNPHORM, United States)

三级低血糖在1型及2型糖尿病中的高发率及风险因素分析，基于iNPHORM队列研究。1型糖尿病（T1D）患者主要风险因素包括非白人种族、糖尿病酮症酸中毒（DKA）病史及低血糖恐惧症，而结构化糖尿病教育可降低发生率。2型糖尿病（T2D）患者风险因素涵盖年轻年龄、高剂量磺酰脲类药物使用、频繁糖尿病相关就诊及长期连续血糖监测（rt-C/FGM）设备使用。研究强调需针对糖尿病类型制定差异化的预防策略，并关注弱势群体的医疗可及性。

　　本文探讨了在使用胰岛素或促泌剂治疗的糖尿病患者中，严重低血糖（Level 3 hypoglycaemia）的发生率及其相关风险因素。研究数据来源于一项名为iNPHORM的前瞻性互联网调查，旨在填补现实世界中对这一问题的研究空白。通过分析参与者提供的自我报告数据，研究人员识别了多种与严重低血糖相关的社会人口学、临床和生活方式因素，这些发现为制定针对糖尿病患者的安全与有效护理策略提供了重要依据。

### 研究背景与意义

严重低血糖是一种可能危及生命的糖尿病并发症，其发生率在使用胰岛素或促泌剂治疗的患者中尤为突出。尽管严重低血糖可预防，但目前对其发生率和风险因素的现实世界数据仍然有限。美国糖尿病协会（ADA）定义严重低血糖为一种导致身体或精神功能受损，需要专业或非专业帮助才能恢复的低血糖事件，不论其血糖水平如何。最近的数据显示，严重低血糖可能每年人均发生五次，每年导致超过60亿美元的医院费用。因此，准确理解影响严重低血糖发生率的因素对于改善糖尿病管理、降低相关风险至关重要。

### 研究方法

iNPHORM是一项覆盖美国成年糖尿病患者的前瞻性互联网调查研究，研究时间从2020年2月至2021年3月。该研究获得了伦理审查委员会的批准，并在ClinicalTrials.gov注册。参与者通过电子邮件被邀请参加调查，完成筛选问卷后，符合条件的受访者签署电子知情同意书，并填写基线问卷，随后接受每月的跟踪问卷。研究通过“重复LASSO选择”和负二项回归模型，识别了不同类型糖尿病中的风险因素。研究团队在研究设计和数据收集过程中，采取了严格的质量控制措施，以确保数据的一致性和可靠性。

### 研究结果

在总共985名参与者中，35%的患者在随访期间经历了至少一次严重低血糖事件，其中，16.7%为1型糖尿病（T1D）患者，其余为2型糖尿病（T2D）患者。T1D患者的严重低血糖发生率为45%，而T2D患者为33%。总体的年度事件发生率（EPPY）为4.98，其中T1D患者为3.56，T2D患者为5.26。研究发现，T1D患者中，非白人身份、有糖尿病酮症酸中毒（DKA）病史以及对低血糖的恐惧感较高的人群，严重低血糖发生率显著上升。而在T2D患者中，年轻、对低血糖的恐惧感、糖尿病并发症、促泌剂剂量较高、糖尿病相关就诊次数多、使用连续/闪光血糖监测（rt-C/FGM）时间较长、低血糖意识受损以及有过去需要医疗干预的严重低血糖事件，均与严重低血糖的发生率相关。

此外，研究还发现，接受结构化糖尿病教育的T1D患者发生严重低血糖的风险较低，而T2D患者中，教育程度较低、使用多种糖尿病药物、对低血糖的恐惧感较强等因素与风险增加相关。这些结果表明，严重低血糖的发生不仅仅与临床治疗相关，还受到社会人口学特征、心理因素和生活方式的广泛影响。

### 研究讨论

研究强调了严重低血糖的高发生率和复杂的风险因素。对于T1D患者，虽然研究中发现使用rt-C/FGM和持续使用这些设备并不显著降低严重低血糖的发生率，但这一发现与此前一些研究中报告的相似。这可能意味着，设备的使用并不能完全解决低血糖风险，尤其是在那些缺乏相关培训或教育的患者中。对于T2D患者，研究发现更长的rt-C/FGM使用时间与更高频率的严重低血糖事件相关，这一发现与以往研究中以短期使用或生物化学指标为依据的结果不同，提示在T2D患者中，设备使用时间可能与低血糖风险存在更复杂的关系。

研究还指出，T2D患者中，年轻是一个显著的风险因素，每十年年龄下降都导致严重低血糖事件率增加33%。这可能与年轻患者在糖尿病管理上的认知不足、缺乏医疗关注以及治疗上的延迟有关。此外，研究发现，T2D患者中，低血糖意识受损（IAH）与严重低血糖的发生率密切相关，尤其是轻度意识受损的患者，其严重低血糖事件发生率比意识完整的患者高出近50%。然而，研究并未发现严重意识受损的患者与事件发生率之间存在显著关联，这可能是因为这些患者采取了额外的预防措施，如增强血糖监测或提高饮食准备度。

研究还强调了种族差异在严重低血糖发生率中的影响。非白人患者比白人患者发生严重低血糖的风险高出约两倍，这可能与社会经济地位、医疗资源获取和健康素养等结构性不平等有关。此外，研究指出，自我报告的数据可能受到回忆偏差和报告偏差的影响，特别是在涉及长期事件或低风险变量时。因此，未来的研究应结合多种数据收集方式，以提高数据的准确性和代表性。

### 研究的局限性与未来方向

尽管iNPHORM研究具有显著的优势，例如随机抽样、严格的样本代表性以及对长期随访数据的获取，但也存在一些局限性。首先，研究主要依赖互联网面板，这可能导致样本偏倚，因为并非所有美国成年人都有互联网访问权限或数字素养。其次，由于研究未收集非参与者的数据，因此无法评估自我选择偏差。此外，研究的样本中，大部分参与者具有较高的教育水平、白人身份和私人保险，这可能影响研究结果的普遍性。

为了进一步提升研究的适用性和准确性，未来的糖尿病研究应采用多种数据收集方法，包括混合数据来源和多模式数据整合。此外，应加强对不同人群的覆盖，特别是那些可能被忽视的年轻患者和低收入群体。同时，研究应考虑将自我报告数据与客观临床数据相结合，以提高对严重低血糖事件的识别和验证。

### 结论与建议

研究结论表明，严重低血糖在1型和2型糖尿病患者中都较为常见，其发生率远高于从健康服务记录中得出的估计值。风险因素在不同糖尿病类型中有所差异，T1D患者的风险主要与临床特征和心理因素相关，而T2D患者的风险则涉及并发症、促泌剂剂量、设备使用时间以及年龄等因素。因此，预防严重低血糖需要针对不同类型的糖尿病制定动态、个体化的策略。

对于T1D患者，结构化糖尿病教育被发现是降低严重低血糖发生率的重要手段。此外，针对非白人患者、有DKA病史的患者以及对低血糖恐惧感较高的患者，应加强医疗资源的可及性、健康教育和心理支持。对于T2D患者，研究建议采取多管齐下的措施，包括提高患者对低血糖的识别能力、优化促泌剂剂量、延长血糖监测设备的使用时间以及对年轻患者进行特别关注。这些策略有助于在实际医疗环境中实现糖尿病治疗的安全与有效性。

### 研究的现实意义

本研究通过使用互联网调查的方法，为理解严重低血糖的发生提供了新的视角。这种方法不仅提高了数据的可获取性，还能够覆盖到更广泛的人群，从而为制定更全面的糖尿病管理策略提供依据。研究结果强调了对糖尿病患者进行个性化风险评估和干预的重要性，同时也揭示了在医疗资源分配、健康教育和患者心理支持方面存在的不平等现象。这些发现对于改善糖尿病护理、减少严重低血糖事件及其相关负担具有重要意义。

### 作者贡献与致谢

本研究的作者均对研究的各个阶段做出了贡献，包括研究设计、数据收集、分析和写作。研究团队在设计和实施过程中，确保了研究的科学性和严谨性。此外，研究团队对所有参与者表示了感谢，因为他们的参与使得本研究得以顺利进行。研究还得到了多个机构和组织的资金支持，包括Sanofi Global、美国糖尿病协会（ADA）和国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所（NIDDK）等。这些资助方未对研究设计、数据收集和分析过程产生影响，因此研究结果具有独立性和客观性。

### 研究的潜在利益冲突

研究团队中的一些成员在过去的三年中曾接受Sanofi、Dexcom、Abbott等公司的研究资助或咨询报酬。尽管这些资助未对研究设计和分析过程产生影响，但研究团队在报告中对此进行了说明，以确保研究的透明度和科学性。此外，其他作者未报告与本研究相关的利益冲突，因此研究结果的可信度得到了进一步保障。

综上所述，本研究通过使用前瞻性互联网调查的方法，揭示了严重低血糖在糖尿病患者中的高发生率和多样的风险因素。研究结果不仅为糖尿病管理提供了新的见解，也为未来的临床实践和政策制定提供了重要依据。