综述：AFP在免疫检查点抑制剂治疗肝细胞癌中的预后和预测价值：一项系统综述和荟萃分析

《Frontiers in Immunology》：The prognostic and predictive value of AFP in immune checkpoint inhibitor-treated hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis

本综述系统评估了甲胎蛋白（AFP）在免疫检查点抑制剂（ICIs）治疗肝细胞癌（HCC）中的预后和预测价值。荟萃分析结果表明，高基线AFP水平（>400 ng/mL）与较差的总生存期（OS）和无进展生存期（PFS）显著相关，而治疗早期出现AFP应答（通常定义为AFP水平下降>20%）则预示着更好的OS、PFS、客观缓解率（ORR）和疾病控制率（DCR）。研究为利用这一便捷、经济的血清标志物指导HCC免疫治疗提供了循证依据。

　　

引言

原发性肝癌是全球第六大常见肿瘤和第三大癌症相关死亡原因，其中肝细胞癌（HCC）占75-85%。近十年来，HCC的系统治疗经历了重大演变，尤其是免疫检查点抑制剂（ICIs）等免疫疗法正在革新癌症治疗格局。多项临床研究（如IMbrave150、ORIENT-32、CARES-310和RATIONALE-301）已证实ICIs可以改善HCC患者的预后，使其被主流指南广泛推荐为一线疗法。在晚期HCC中，抗血管内皮生长因子抗体贝伐珠单抗与抗程序性死亡配体1（PD-L1）抗体阿替利珠单抗的联合方案，确立了中位总生存期（OS）达到19个月的新一线治疗标杆。

然而，尽管系统治疗尤其是ICIs为HCC治疗带来了前所未有的希望，但约40%的HCC患者因原发性耐药未能实现疾病控制。因此，在ICIs治疗早期预测治疗反应和生存获益变得愈发重要。

甲胎蛋白（AFP）是HCC诊断中最早期发现且应用最广泛的血清学标志物，不仅在诊断中，在评估HCC预后方面也起着关键作用。AFP应答是HCC中一个已确立的生物标志物。在化疗和靶向治疗中，治疗最初4至8周内血清AFP水平下降趋势已被证明是改善OS的替代标志物。在免疫治疗方面，高AFP水平也被证明对生存结局具有预后价值。此外，近期研究表明，ICIs治疗过程中的早期AFP反应可能为临床医生提供一部分HCC患者对免疫治疗有反应或无反应的早期提示。

尽管如此，AFP在免疫治疗中的预测价值尚未得到全面评估。目前对于高AFP水平的明确标准或AFP动态变化的最佳监测时间点尚无普遍接受的“金标准”。评估高AFP水平最常用的指标范围在100至400 ng/mL之间。关于AFP应答的评估，时间参数在不同研究中各异：有些采用4周时间点，有些使用3个月间隔，某些则未明确指定时间点。因此，本研究进行此项荟萃分析，旨在阐明基线AFP水平和AFP应答在ICIs治疗的HCC中的预测意义，这可能有助于判断预后和制定有效的治疗策略。

方法

本系统综述与荟萃分析依据系统综述和荟萃分析优先报告条目（PRISMA）指南进行报告。选择标准基于PICOS（人群、干预、对照、结局和研究设计）框架建立。该系统综述已在PROSPERO前瞻性注册。

研究人员系统检索了PubMed、Embase、Cochrane Library和Web of Science四个数据库，自建库至2024年10月31日。检索关键词包括肝细胞癌、肝癌、甲胎蛋白、免疫检查点抑制剂以及具体的ICIs药物（如纳武利尤单抗、帕博利珠单抗、阿替利珠单抗、伊匹木单抗等）。此外，对纳入研究的参考文献列表进行了人工筛查以识别其他符合条件的出版物。

纳入标准如下：（1）入组患者诊断为HCC，并接受了相关ICIs治疗，无论是否联合其他疗法；（2）提供了与患者预后相关的AFP数据（包括AFP水平或AFP应答）；（3）报告了与治疗结果相关的指标，包括总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）、客观缓解率（ORR）或疾病控制率（DCR）；（4）报告了可直接获取的风险比（HR）/优势比（OR）及其95%置信区间（CI）。

排除标准包括：（1）文章为病例报告、信件、动物试验、综述或会议摘要等；（2）研究仅报告生存曲线和P值，未提供HR和95%CI；（3）研究仅纳入部分接受ICIs治疗的患者，但报告了所有参与者的预后数据结果；（4）对于重复发表和包含重叠人群的研究，仅纳入最新、最全面的研究（但对于具有不同指标或不同亚组的研究，我们将其纳入进行亚组分析）；（5）非英文发表的研究。

两名研究者独立提取数据，内容包括：第一作者、发表年份、国家/地区、入组时间、参与者数量、性别比例、平均/中位年龄、干预措施、联合治疗、既往治疗、后续治疗、数据收集方式、研究类型、AFP水平临界值、AFP水平定义、HR/OR及95%CI。分别提取单变量分析和多变量分析数据。采用预后研究质量（QUIPS）工具评估纳入研究的偏倚风险。

统计分析使用Stata 17.0软件进行。采用随机效应模型进行合并分析。P值<0.05认为有统计学意义。对于同时提供单变量和多变量数据的研究，本合并分析优先采用多变量数据。若未进行多变量分析，则考虑单变量数据。使用OS和PFS评估ICIs治疗的HCC患者预后，通过HR及其95%CI进行估计（HR >1表示接受ICIs治疗的患者OS或PFS更差）。采用Cochrane’s Q检验和 inconsistency指数（I²）统计量评估研究间的异质性。I²大于50%或P <0.10认为存在显著异质性。采用漏斗图和Egger’s回归不对称检验检验发表偏倚。

结果

文献检索与基线特征

根据检索策略，初步识别出2562篇文献。去除895篇重复文献后，浏览剩余文献的标题和摘要。根据纳入标准初步排除后，剩余357篇文献进行全文审查。经过细致评估，226篇研究因以下原因被排除：缺乏特定数据（如预后数据、AFP水平/AFP应答数据或HR/OR数据）、研究队列与其他研究完全或部分重叠（除非该研究提供了不同亚组或不同预后指标的数据）、结局与研究焦点无关，或仅部分参与者接受了ICIs治疗。最终，131篇研究被纳入分析。

这131项研究的特征显示，其中128项为队列研究（122项回顾性，6项前瞻性），3项为随机对照研究。定义高AFP水平的标准在各研究中不尽相同（临界值设定为1000、500、400、200、100、20 ng/mL）。对于使用接近但未完全匹配上述临界值的研究，在亚组分析中将其合并到使用相似临界值的组中（例如，>101.4 ng/mL合并到>100 ng/mL组）。在大多数研究中，AFP应答定义为开始治疗后三个月内AFP水平降低超过20%。所有纳入研究的偏倚风险评估显示，没有研究在两个以上领域存在高风险。因此，所有研究的总体偏倚风险被评为低至中度。

基线AFP水平对ICIs治疗HCC患者OS和PFS的影响

65项研究探讨了基线AFP水平与ICIs治疗HCC患者OS之间的关联。汇总分析显示，与低AFP水平患者相比，高AFP水平患者的OS合并HR为1.60（95%CI=1.47-1.74, p < 0.001）。按AFP临界值分层后，临界值为400 ng/mL时，高AFP水平患者的OS显著差于低AFP水平患者（HR = 1.62, 95%CI=1.46-1.79, p < 0.001）。

观察到显著的异质性（I² = 46.1%, p < 0.001）。通过亚组分析探讨异质性来源，按国家/地区、患者数量、患者年龄、药物类型、联合治疗、研究类型和效应量进行分层分析。按国家/地区分层显示，日本研究（HR = 1.85）中高AFP水平与较差OS的关联强于中国大陆（HR = 1.58）或中国台湾地区（HR = 1.53）的研究。在不同ICIs类型中，使用卡瑞利珠单抗（HR = 1.69）、阿替利珠单抗（HR = 1.68）和纳武利尤单抗（HR = 1.36）治疗的患者，高AFP水平与较差OS的关联程度不同。关于联合治疗，高AFP水平与接受ICIs联合肝动脉灌注化疗（HAIC）（HR = 1.54, 95%CI=0.90-2.65, p = 0.115）、ICIs联合放疗（HR = 1.44, 95%CI=0.85-2.42, p = 0.175）或ICIs联合阿帕替尼（HR = 1.88, 95%CI=0.69-5.10, p = 0.217）患者的较差OS无显著关联。高AFP水平与较差OS的关联在研究设计（回顾性研究：HR = 1.60；前瞻性研究：HR = 1.69）和回归类型（单变量分析：HR = 1.72；多变量分析：HR = 1.71）亚组中均得到验证。

54项研究提供了ICIs治疗HCC的PFS数据。汇总分析显示，高AFP水平患者的PFS显著差于低AFP水平患者（HR = 1.35, 95%CI=1.27-1.42, p < 0.001），未观察到显著异质性（I² = 8.0%, p = 0.308）。同样，临界值为400 ng/mL时，高AFP水平患者的PFS显著更差（HR = 1.36, 95%CI=1.27-1.45, p < 0.001）。按药物类型分析，高AFP水平与较差PFS的关联仅在阿替利珠单抗治疗组中显著（HR = 1.39, 95%CI=1.26-1.53, p < 0.001），而在卡瑞利珠单抗（HR = 1.27, 95%CI=0.99-1.62, p = 0.058）或纳武利尤单抗（HR = 1.21, 95%CI=0.90-1.63, p = 0.204）治疗组中未达统计学显著性。在联合治疗方面，高AFP水平与ICIs联合肝动脉化疗栓塞（TACE）（HR = 1.23, 95%CI=0.94-1.62, p = 0.137）或ICIs联合阿帕替尼（HR = 1.18, 95%CI=0.57-2.44, p = 0.649）的较差PFS无显著关联，但与ICIs联合HAIC的较差PFS显著相关（HR = 1.81, 95%CI=1.27-2.57, p = 0.001）。按患者数量（<100或≥100）和平均/中位年龄（<60或≥60）分层的亚组间未观察到显著差异。此外，前瞻性研究的结果未达统计学显著性（HR = 1.10, 95%CI=0.84-1.44, p = 0.510），而回顾性研究、单变量和多变量分析的结果均具有统计学显著性。

AFP应答对ICIs治疗HCC患者OS和PFS的影响

19项研究探讨了AFP应答与OS的关联。汇总分析显示，出现AFP应答的ICIs治疗HCC患者的OS合并HR为0.41（95%CI=0.33-0.52, p < 0.001），表明AFP应答者从ICIs治疗中获益更大。分析中存在显著的异质性（I² = 46.8%, p = 0.013）。按AFP下降程度进行的亚组分析显示，下降超过75%的关联最强（HR = 0.29），其次是下降超过20%（HR = 0.34）和超过50%（HR = 0.53）。ICIs治疗后AFP下降超过10%未提示OS延长（HR = 0.52, 95%CI=0.18-1.46, p = 0.212）。按评估时间点（1–5周、6–10周和11–18周）分层的亚组结果一致。在不同ICIs类型的亚组分析中，纳武利尤单抗治疗组AFP应答与OS无显著相关性（HR = 0.68, 95%CI=0.14-2.86, p = 0.562）。此外，在ICIs联合TACE组中，AFP应答与较差OS无显著关联（HR = 0.57, 95%CI=0.12-2.59, p = 0.463）。按国家/地区、患者数量和年龄分层的亚组分析中，仅韩国亚组（HR = 0.52, 95%CI=0.23-1.20, p = 0.125）未达统计学显著性。AFP应答与改善OS的关联在单变量分析亚组（HR = 0.48）和多变量分析亚组（HR = 0.37）中均得到验证。

ICIs治疗HCC出现AFP应答患者的PFS合并HR为0.38（95%CI=0.30-0.47, p < 0.001）。分析中存在显著的异质性（I² = 63.0%, p < 0.001）。按不同AFP下降程度（>20%、>50%和>75%）和评估时间点（1–5周、6–10周和11–12周）进行的亚组分析一致支持AFP应答可可靠预测改善的PFS。此外，按国家/地区、患者数量、患者年龄、药物类型和治疗组合分层的亚组分析均显示，AFP应答与更优的PFS相关。回顾性研究（HR = 0.38）、单变量分析（HR = 0.39）和多变量分析（HR = 0.44）的结果一致且均具有统计学显著性。

AFP值及AFP应答对ORR和DCR的影响

各项研究主要根据实体瘤疗效评价标准（RECIST v1.1）和改良RECIST（mRECIST）标准报告ORR和DCR。对ORR和DCR数据的分析主要采用mRECIST标准。高AFP水平与ORR无显著相关性（OR = 0.96, 95%CI=0.74-1.24, p = 0.767），但与较差的DCR相关（OR = 0.50, 95%CI=0.29-0.84, p = 0.009）。按AFP临界值400 ng/mL分层时，高AFP水平与较差的ORR（OR = 1.07, 95%CI=0.86-1.33, p = 0.521）和DCR（OR = 0.53, 95%CI=0.28-1.00, p = 0.051）无显著关联。随后按国家/地区、患者数量、患者年龄、药物和研究类型分类的亚组分析显示组间无异质性。基于mRECIST标准，ORR（OR = 0.87, 95%CI=0.57-1.35, p = 0.544）和DCR（OR = 0.64, 95%CI=0.17-2.42, p = 0.513）均未达统计学显著性。然而，根据RECIST标准，DCR具有统计学显著性（OR = 0.45, 95%CI=0.28-0.72, p = 0.001），而ORR不显著（OR = 1.16, 95%CI=0.93-1.43, p = 0.188）。值得注意的是，按mRECIST标准评估时，ORR（I² = 65.1%, p = 0.001）和DCR（I² = 75.0%, p = 0.018）亚组均存在显著的异质性。

与无AFP应答者相比，出现AFP应答的ICIs治疗HCC患者具有显著更高的ORR（OR = 5.39, 95%CI=3.96-7.32, p < 0.001）和DCR（OR = 5.48, 95%CI=3.71-8.11, p < 0.001）。不同的评估时间点（1–5周、6–10周和11–12周）和标准（RECIST和mRECIST）均证实AFP应答可可靠预测改善的ORR和DCR。与高AFP水平患者中的发现类似，基于国家/地区、患者数量、患者年龄、药物和研究类型的亚组间无显著的统计学异质性。

发表偏倚

采用漏斗图和Egger’s线性回归检验检测发表偏倚。漏斗图和Egger’s检验表明基于AFP水平的OS结果存在潜在的发表偏倚。相比之下，其他主要结果的漏斗图大致对称。修剪填充法调整后的合并HR和95%CI并未显著改变主要结论。

讨论

预测ICIs疗效的指标主要包括血液或细胞生物标志物、肿瘤相关生物标志物、影像学和物理标志物、HCC病因学、肠道菌群和免疫相关不良事件等。AFP是HCC临床管理中最常用的血清学指标，因其应用广泛且成本相对较低而受到青睐。许多研究发现，高AFP水平与ICIs治疗的HCC患者较差的OS和PFS相关。此外，越来越多的研究正在探索基于基线AFP水平开发更全面的预后评分，如CRAFITY、TAE和α-FAtE评分等。这些指标的有效性和可靠性仍需进一步的大规模临床研究验证。

本荟萃分析的主要目的是评估高基线AFP水平与患者预后的关联。在ICIs治疗的HCC患者中，高AFP水平与低AFP水平患者在短期疗效指标上未观察到显著差异。然而，在长期预后方面，高AFP水平患者表现出相对较短的OS和PFS。根据本研究中的亚组分析，可以合理提出400 ng/mL的临界值可能更适合用于基于基线AFP的预后评分系统。

经过进一步验证，AFP应答可能成为ICIs治疗短期和长期疗效的可靠预测指标。出现AFP应答的ICIs治疗HCC患者，通过影像学评估显示出更高比例的ORR和DCR。此外，这些患者的PFS和OS延长。尽管不同研究中AFP应答评估的时间点存在差异，但研究结果表明，在3个月内的不同时间点对AFP应答评估的影响没有显著差异。20%的下降被广泛接受为判定下降程度的标准。尽管少数研究表明下降10%甚至更小幅度下降的患者可能有更好的预后，但这一结论仍需进一步研究证实。考虑到ICI治疗后AFP水平的动态变化，采用动态监测方法将有助于更全面地了解AFP应答。考虑到现有研究数据，目前尚无法制定一个普遍接受的早期AFP应答定义。因此，建议未来的研究更严格地比较评估AFP应答的不同标准之间的差异。

本荟萃分析全面总结了当前关于ICIs治疗HCC患者基线AFP水平和AFP应答的数据。然而，必须承认本研究存在若干固有局限性。首先，大多数纳入研究为回顾性，可能引入原始数据的潜在偏倚和不准确性。其次，大多数患者在ICIs治疗同时接受了额外治疗，这反映了真实世界的临床实践，但需要进一步验证关于ICIs与其他治疗措施联合时高AFP水平和AFP应答的结论。第三，各研究对高AFP水平和AFP应答的定义存在差异，且同时报告多种标准的研究较少，阻碍了在同一患者群体中研究不同标准，可能给结果带来一定程度的误差。第四，虽然一些研究对AFP变化进行了动态观察，但现有数据集规模不足以为进行全面的联合分析。

ICIs在HCC治疗中的快速扩展凸显了及时确定其疗效的重要性。这有助于减轻接受治疗的经济负担，并促进及时识别修改治疗方案的的必要性。基于基线AFP水平结合治疗后AFP应答开发预测评分，能够识别适合ICIs治疗的HCC患者。AFP检测的便捷性和相对较低的成本使其成为临床应用中相对容易获得的选择。然而，利用AFP预测ICIs疗效仍是一个新兴的研究领域。因此，建议未来的研究同时探索多种定义标准，并采用动态监测方法追踪AFP水平的变化。

结论

在ICIs治疗的HCC中，高AFP水平患者OS和PFS较短，DCR较低。AFP水平与ORR无显著关联。AFP应答与改善的生存结局和疾病控制相关。建议未来研究重点确定高AFP水平的最佳临界值和早期AFP应答的标准，以便在放射学评估之前为ICIs治疗的HCC提供治疗反应的早期信号，从而在后续治疗周期中更加谨慎地评估获益-风险比。