法国DRG分类系统中患者成本变异性的持续不一致性研究（2012-2019）

《Health Economics Review》：Persistent inconsistencies in patient cost variability within the French DRG classification system over the 2012–2019 period

为解决法国诊断相关组（DRG）分类系统在反映医院资源成本方面的有效性问题，研究人员开展了针对2009年DRG改革（引入四个严重程度等级）的评估研究。通过分析2012-2019年四种健康条件（急性心肌梗死、卒中、白内障和全髋关节置换）的医院资源成本数据，研究发现严重程度等级间的成本置信区间存在显著重叠，且DRG内部成本变异主要受医院特定特征驱动，表明当前分类系统未能有效捕捉与严重程度相关的成本差异。该研究为优化DRG系统设计、减少财务差异和防止患者选择提供了关键见解，对实施包含住院和门诊服务的捆绑支付模式具有重要意义。

　　

在当今医疗保健领域，按诊断相关组（Diagnosis-Related Groups, DRG）付费已成为许多经合组织国家住院护理的主要支付方式。这一系统通过将具有相似健康状况和资源需求的患者分组，旨在将医院的病例组合（即其治疗患者的多样性和复杂性）与相关的资源需求和成本联系起来。理想情况下，DRG分类系统应产生临床上有意义的类别，使治疗需求与资源使用保持一致。然而，DRG的构建面临着一个核心挑战：如何在更大的临床细节（粒度）与扭曲医院效率激励的风险之间取得平衡。如果DRG构建不能实现临床一致性和资源均匀性这两个关键要求，就可能导致激励措施扭曲，损害护理质量和效率。

法国在2009年进行了一次重大的DRG重新分类改革，引入了基于美国2007年实施的Medicare严重程度诊断相关组（MS-DRG）模型的四等级严重程度系统。这次改革旨在根据患者病情的严重程度改进分类，从而更好地调整所需的护理水平。法国公共卫生保险系统（NHI）通过基于DRG的支付系统向公立和私立医疗机构报销费用，更高的严重程度等级对应着更高的固定报销费率。理论上，随着严重程度等级的提高，医院资源成本也应相应增加。但这一理论假设在实践中的有效性如何？严重程度等级是否能真正捕捉到成本差异？这些问题对于评估DRG支付系统的公平性和效率至关重要，尤其是在全球范围内对将住院和门诊支付合并为单一综合结构的捆绑支付模式日益感兴趣的背景下。

为了回答这些问题，研究人员Carine Milcent在《Health Economics Review》上发表了题为“Persistent inconsistencies in patient cost variability within the French DRG classification system over the 2012-2019 period”的研究。该研究评估了2009年法国DRG分类改革在2012年至2019年期间的有效性，重点关注了四种不同健康状况（急性心肌梗死、卒中、白内障和全髋关节置换）的医院资源成本在DRG严重程度等级内和之间的变异情况。

研究主要利用了法国医院信息医疗化计划（PMSI）数据库和国家共同方法成本数据库（ENCC）。ENCC是一个医经数据库，收集了电子健康记录（EHR）以及按医疗支出类别（如人员、物流、医疗设备、餐饮和住宿）细分的实际住院成本。参与ENCC是自愿的，其数据是法国卫生部下属公共机构ATIH用于制定DRG官方费率的基础。研究分析了2012年至2019年期间，公立和私立医院中四种健康状况的住院数据，包括患者特征、诊断、合并症、并发症和住院时长（LOS）。研究采用了方差分析（ANOVA）比较不同严重程度等级的平均成本，计算了DRG内部成本方差占总方差的比例以评估组内同质性，并建立了一系列计量经济学模型（逐步引入DRG指标、时间虚拟变量、医院固定效应、患者病例组合和住院时长）来解释总成本变异性的来源。

研究结果

DRG严重程度等级与成本关联性的实证检验

研究发现，对于大多数DRG根组（即临床意义组），不同严重程度等级的平均医院资源成本的置信区间存在显著重叠或合并。例如，在全髋关节置换（THR）中，低严重程度（等级1）的成本范围与中等严重程度（等级2）的成本范围重叠，这种重叠模式一直持续到最高等级（等级4）。在私立部门也观察到类似结果。对于白内障手术，大多数活动集中在较低严重程度等级，且对于DRG根组02C12，不同DRG间的医院资源成本平均值无显著差异。在卒中案例中，私立部门DRG根组01M30的低（Level 1）和中等（Level 2）严重程度等级的平均医院资源成本在1%水平上无显著差异。这些发现表明，当前按严重程度等级细分DRG根组的方法，其成本区间在实践中的构建与理论推理存在偏差，严重程度等级并非DRG根组内资源使用的可靠预测指标。

DRG内部成本方差分析

方差分解分析显示，对于全髋关节置换（THR）、卒中和白内障，DRG内部方差占整个方差的比例高达约80%。这意味着大部分成本变异源于同一DRG内部不同患者之间的差异，而非不同DRG或严重程度等级之间的差异。对于急性心肌梗死（AMI），DRG内部方差比例较低（公立部门约30-40%，私立部门约13-30%），但仍不可忽视。纵向来看，2012年至2019年间，DRG内部方差对于AMI在公私立部门均呈下降趋势，表明DRG内部异质性有所降低，但整体上DRG组内的成本异质性仍然显著。

医院资源成本变异性的解释因素

通过计量经济学模型分析影响住院总成本对数的因素，研究发现模型的解释力因健康状况而异。完整模型（包含DRG指标、时间虚拟变量、医院固定效应、患者病例组合和住院时长）对总成本变异性的解释程度为：白内障约50-53%，全髋关节置换约72-77%，急性心肌梗死约79-81%，卒中约85-92%。住院时长（LOS）是解释成本变异性的一个重要因素，特别是在全髋关节置换和卒中护理中，将其加入模型能显著提高解释度（例如，THR提高约30-40%）。医院所有权（公立vs.私立）也影响成本管理，例如在THR中，将患者病例组合加入已包含DRG分类的模型后，私立部门的成本变异性解释度增加（15%）高于公立部门（8%）。

研究结论与意义

本研究通过分析2012-2019年法国DRG系统的实际运行数据，揭示了2009年引入严重程度等级的改革在捕捉成本差异方面存在显著不足。研究结果表明，当前“一刀切”的四等级严重程度分类方法效果不佳。不同严重程度等级的成本范围存在大量重叠，且DRG内部成本变异主要受医院特定特征和住院时长等因素驱动，而非严重程度本身。这意味着现有的DRG分类未能有效实现组内资源的均匀性，可能引发医疗机构进行患者选择或撇脂行为，即倾向于收治成本低于DRG支付标准的患者。

该研究的发现具有重要的政策意义。它强调在优化DRG分类系统时，需要采取量身定制的、逐案分析的方法。对于某些临床组，更粗粒度的分类可能更具统计有效性，而对于另一些组，则可能需要更细致的区分。在转向整合住院和门诊服务的捆绑支付模式之前，改进法国DRG严重程度模型以解决显著的财务差异和防止患者选择至关重要。此外，研究结果也提示，支付系统应更注重护理结果，并允许提供者在满足质量标准的前提下灵活决定护理方式，而不是过度关注过程本身。

这项研究不仅对法国具有参考价值，由于其借鉴了美国的MS-DRG模型，其关于严重程度分类有效性的发现也对其他采用类似DRG系统的国家具有国际相关性。它呼吁政策制定者、医院管理者和研究人员共同努力，设计更公平、更高效、更以结果为导向的医疗支付系统，最终促进医疗资源的合理配置和医疗服务质量的提升。