综述：1?F-FDG PET/CT检测的膈上淋巴结受累对晚期卵巢癌的预后和预测价值：一项系统评价和荟萃分析

本综述系统评价了1?F-FDG PET/CT（氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描/计算机断层扫描）检测的膈上淋巴结（SDLNs）状态在晚期卵巢癌（Epithelial Ovarian Cancer）中的意义。分析表明，SDLNs阳性与较差的总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）及较低的完全肿瘤细胞减灭术（R0）成功率显著相关。尽管证据等级因回顾性研究和缺乏组织学确认而受限，但结果提示PET/CT发现的SDLNs可能作为疾病负担和手术难度的生物标志物，其临床实用性仍需前瞻性研究验证。

　　

引言

卵巢癌在西方世界是妇科恶性肿瘤导致死亡的主要原因，约70%的病例在确诊时已属晚期。晚期上皮性卵巢癌的标准治疗方案是初次肿瘤细胞减灭术（PCS），目标是实现肉眼无残留病灶（R0），随后辅以铂类为基础的化疗。准确的术前分期对于评估PCS的可行性至关重要，并指导医生在直接手术与先行新辅助化疗（NACT）后进行间歇性肿瘤细胞减灭术之间做出决策。虽然胸腹盆增强计算机断层扫描（CT）是常规分期手段，但1?F-FDG PET/CT的应用日益广泛，旨在提高腹腔外疾病的检出率，从而可能影响手术规划。膈上淋巴结（SDLNs）通常包括心包旁、心膈角、前纵隔、纵隔（中部和后部）、锁骨上及腋窝淋巴结。1?F-FDG PET/CT常能识别出SDLNs的阳性病灶，这可能导致分期升级至FIGO IV期。然而，这些PET阳性淋巴结的真实预后意义及其对治疗决策的影响，在现有研究中结论不一，部分原因在于其很少获得组织学确认，存在将反应性增生误判为转移的风险。因此，本系统评价与荟萃分析旨在综合现有证据，评估PET/CT检测的SDLNs阳性与晚期卵巢癌患者总生存期（OS）、无进展生存期（PFS）以及完全肿瘤细胞减灭术（R0）成功率之间的关联。

方法

本研究严格遵循系统评价和荟萃分析优先报告项目（PRISMA）2020指南进行，方案已在PROSPERO前瞻性注册。旨在评估PET/CT检测的膈上淋巴结转移对上皮性卵巢癌患者生存和临床结局的影响。通过系统检索多个数据库，纳入了比较有无PET/CT检测SDLNs转移患者的研究。主要结局指标为OS、PFS和残留病灶状态。数据合成采用随机效应模型，以应对研究间的异质性。SDLNs的定义涵盖了心膈角、纵隔、胸骨旁、锁骨上和腋窝淋巴结，所有纳入研究均依赖PET/CT的代谢活性进行判断，而未进行组织病理学确认。

结果

搜索结果

初步检索共获得1723条记录，经过去重和筛选，最终有5项回顾性单中心研究被纳入定性合成和定量荟萃分析，总计包含605名患者。

纳入研究特征与质量评估

纳入的研究样本量在53至176例之间，均来自瑞士、法国、意大利和韩国的学术中心，反映了地理多样性，但单中心设计限制了其普适性。所有研究均为回顾性，根据纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估存在中等偏倚风险，这是回顾性研究的固有局限。值得注意的是，没有一项研究对PET/CT阳性的SDLNs进行组织学确认。此外，研究均未系统报告PET阳性SDLNs的CT形态学特征，或根据PET与CT结果的一致性进行分层分析，因此无法判断PET是否提供了超越常规CT的增量信息。

荟萃分析结果

Pooled分析显示，PET/CT检测的SDLNs阳性与较差的生存结局和较低的手术完全切除率显著相关。

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  总生存期（OS）： 基于5项研究的汇总风险比（HR）为1.60（95% CI 1.19-2.25, p=0.002），表明SDLNs阳性患者的死亡风险增加了60%。研究间无异质性（I2=0%）。

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  无进展生存期（PFS）： 基于4项研究的汇总HR为1.53（95% CI 1.19-1.96; p=0.0009），表明SDLNs阳性患者的疾病进展风险更高。异质性同样很低（I2=0%）。

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  完全肿瘤细胞减灭术（R0）： SDLNs阳性患者实现R0切除的几率显著降低，汇总优势比（OR）为0.32（95% CI 0.15-0.68, p=0.003）。该分析存在中度异质性（I2=54%），可能与各研究对R0的定义略有差异有关。
  由于纳入研究数量较少（n=5），未进行发表偏倚评估或meta回归分析。采用GRADE方法对证据质量进行评估，鉴于研究设计的局限性、缺乏组织学确认以及结果精确性不足，所有结局（OS, PFS, R0）的证据质量均被评为低等级。

讨论

本项系统评价和荟萃分析首次通过汇总数据明确显示，在接受细胞减灭手术的晚期上皮性卵巢癌患者中，PET/CT检测的SDLNs阳性与较差的OS、PFS以及较低的R0切除率存在一致关联。这一发现表明，SDLNs阳性更可能反映了真实的肿瘤转移或与广泛腹膜疾病相关的继发性免疫激活，而非无关的良性反应性增生，从而强化了其生物学和临床相关性。然而，SDLNs阳性的治疗意义仍未明确。类似于LION试验的结论，手术切除非区域淋巴结（包括SDLNs）并未显示出生存获益。因此，SDLNs阳性可能更多地是肿瘤负荷或疾病播散的一个标志物，而非一个可修改的治疗靶点。从解剖学角度看，基于CT的研究常将SDLNs受累与上腹部和膈膜腹膜癌联系起来，提示SDLNs可能是广泛腹膜疾病的标志。尽管PET/CT研究未能一致重现此关联，但SDLNs阳性仍可能有助于识别那些需要转诊至擅长上腹部手术的专科中心的患者。本研究的主要局限性在于所有纳入研究均为回顾性设计，且缺乏组织学确认SDLNs状态，这限制了区分真阳性与假阳性的能力。研究数量有限，且个别研究结果未能达到统计学显著性，也影响了结论的强度。此外，关键临床病理和分子预后因素（如BRCA状态）的信息缺失，使得难以确定SDLNs阳性是否为一个独立的预后因素。本研究结果仅适用于接受初次肿瘤细胞减灭术的患者，不能推广至接受新辅助化疗或间歇性/二次/三次细胞减灭术的患者。

未来方向

未来需要前瞻性、多中心研究，直接比较PET/CT与常规CT的预后价值，并尽可能对PET阳性SDLNs进行组织学确认，以阐明其真正的预后意义。此类研究还应评估PET/CT在手术规划中的效用，并纳入关键的临床、病理和分子因素进行多变量分析。

结论

PET/CT检测的SDLNs阳性在晚期卵巢癌中似乎具有预后和预测价值，但其临床实用性仍不确定。对SDLNs状态的预后意义应谨慎解读，并需结合其他临床、病理和分子因素综合考量。目前的证据因缺乏组织学确认而受限，仅凭PET/CT发现尚不足以指导治疗决策。尽管如此，SDLNs阳性或许可以作为一个标志物，用于识别应转诊至具有丰富上腹部手术经验的专科中心的患者。进一步的、经过组织学验证的前瞻性研究对于确认SDLNs状态作为临床决策可靠生物标志物的角色至关重要。