经导管主动脉瓣置换术后无导线与传统经静脉起搏器的比较：一项倾向评分匹配观察性研究

《EP Europace》：Leadless Versus Transvenous Pacemakers Following Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Dual-Center Propensity Score-Matched Observational Study

本刊推荐：为解决TAVR术后传导障碍高发且传统起搏器并发症多的问题，研究者开展了一项双中心观察性研究，比较无导线起搏器(LPM)与经静脉起搏器(TPM)的临床结局。结果显示LPM组手术时间更短(60.9±26.5 min vs 94.0±36.9 min)、住院天数更少(2.23±2.29天 vs 3.73±4.21天)，且复合终点事件风险显著降低(HR 0.31; 95%CI 0.13-0.78)，为TAVR术后起搏策略提供了更优选择。

　　

随着人口老龄化进程加剧，严重主动脉瓣狭窄的介入治疗迎来了革命性突破——经导管主动脉瓣置换术(TAVR)已成为高龄、高危外科手术患者的重要治疗手段。然而这项微创技术在带来希望的同时，也伴随着一道棘手的难题：高达三分之一的患者术后会出现传导系统损伤，需要植入永久性心脏起搏器。传统经静脉起搏器(TPM)虽技术成熟，但存在导线相关并发症风险，对于刚经历TAVR手术的脆弱患者群体而言，这些风险可能被进一步放大。

在此背景下，无导线起搏器(LPM)应运而生。这种仅有胶囊大小的设备可直接植入心腔，彻底消除了导线相关并发症。但关于TAVR术后患者中LPM与TPM的比较数据仍十分有限。为此，法国格勒诺布尔阿尔卑斯大学医院与昂热大学医院的研究团队开展了一项双中心观察性研究，旨在评估两种起搏策略在TAVR术后早期应用的安全性与有效性。

研究团队采用回顾性分析方法，纳入2019年5月至2024年5月期间在两所医疗中心接受TAVR术后起搏器植入的连续病例。通过严格的纳入排除标准筛选后，最终对187例患者（LPM组80例，TPM组107例）进行1:1倾向评分匹配，平衡了年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、左心室射血分数(LVEF)、房颤(AF)病史、慢性肺病和动脉粥样硬化等9项基线特征，形成79对匹配队列。

研究主要终点为起搏器相关并发症、装置相关再干预和感染的复合事件，并采用竞争风险模型分析。次要终点包括全因死亡率、手术指标和心力衰竭住院率。所有手术均由经验超过10年的资深电生理专家完成，确保了操作标准化。

Procedure-Related Characteristics in Propensity-Matched Cohorts

研究结果显示，LPM组在手术时间方面优势显著：从进入手术室到离开的平均时间仅为60.9±26.5分钟，明显短于TPM组的94.0±36.9分钟(p<0.001)。辐射暴露也显著减少，LPM组透视时间为2.23±2.29分钟，而TPM组为3.73±5.57分钟(p=0.01)。更令人鼓舞的是，LPM组术后住院时间明显缩短(2.23±2.29天 vs 3.73±4.21天，p=0.0043)，这对于高龄患者的快速康复具有重要意义。

Short-Term Outcomes and Follow-Up in Propensity-Matched Cohorts

尽管两组住院期间并发症发生率无显著差异(LPM 5% vs TPM 10%，p=0.37)，但并发症类型呈现明显特征：TPM组以深静脉血栓(2例)、气胸(3例)和导线脱位(3例)为主；LPM组则出现2例动静脉瘘和2例装置功能障碍。在中位12个月的随访中，LPM组的复合终点事件发生率显著更低(HR 0.31; 95%CI 0.13-0.78; p=0.018)，绝对事件数分别为9例(11%)和18例(23%)。

进一步分析发现，TPM组感染再住院率更高(10% vs 2.5%)，虽多数为非装置相关感染，但确认了2例导线相关感染。装置相关再干预率两组相当(LPM 3.8% vs TPM 3.7%)，具体包括：1例心房导线更换、1例LPM功能障碍后改植双腔装置、1例因感染移除TPM以及3例升级为心脏再同步化治疗(CRT)。全因死亡率(HR 0.579; 95%CI 0.23-1.43; p=0.23)和心衰住院率(HR 0.53; 95%CI 0.21-1.34; p=0.18)则无统计学差异。

研究团队在讨论中指出，本研究证实了LPM在TAVR术后起搏需求患者中的安全性与可行性。尽管该人群普遍脆弱，LPM仍能实现更快康复，并显著降低感染和装置相关不良事件风险，且不影响生存率与心衰结局。这一发现与Ueyama等学者的观察性研究结果一致，但与基于行政数据库的分析结论形成对比，后者在非选择人群中报告了LPM的较高并发症率。

值得关注的是，该队列中较高的心衰住院率更可能源于TAVR患者的基础风险特征，而非起搏本身——低CRT升级率和中等起搏负荷支持这一判断。虽然双腔起搏能提供房室同步，但其在老年人群中的优势尚未得到证实。对于这一脆弱群体，LPM带来的住院时间缩短具有重要临床意义。

当然，本研究作为回顾性观察研究存在局限性，尽管采用倾向评分匹配控制偏倚，仍可能存在残余混杂。研究效能不足以检测死亡率或心衰住院的差异，因此结果应视为假设生成性结论。

这项发表在《EP Europace》的研究为TAVR术后起搏管理提供了重要循证依据。通过严谨的匹配设计，证实了LPM相较于TPM在手术效率、康复速度和并发症控制方面的优势，为临床决策提供了高质量参考。随着TAVR适应症不断向低危人群扩展，这一研究成果将帮助更多患者从微创起搏技术中获益，推动心血管介入领域的精细化发展。