左束支区域起搏中长期机械性能评估：不同捕获模式对心肌做功的全面超声心动图比较

《EP Europace》：Mid- to long-term mechanical performance of left bundle branch area pacing: a comprehensive echocardiographic comparison of capture modalities

本研究针对左束支区域起搏(LBBAP)中长期机械性能尚不明确的问题，通过前瞻性队列设计，对88例左室射血分数(LVEF)保留患者进行配对超声心动图分析。研究发现LBBAP在维持整体机械功能与自身心律相当的同时，可提高收缩期 constructive work (GCW) 和 wasted work (GWW)，且左束支起搏(LBBP)与左室间隔起搏(LVSP)机械性能总体相似。该研究为LBBAP生理性起搏价值提供了中长期机械学证据，对临床起搏策略选择具有重要指导意义。

　　

心脏起搏技术历经数十年发展，始终在追求更符合生理的激动传导方式。传统右心室起搏虽能挽救生命，却可能引发心室不同步收缩，长期导致心肌病理性重构。在这一背景下，左束支区域起搏(LBBAP)作为传导系统起搏的重要分支，近年来备受关注。然而，尽管其电生理性能已有充分论证，中长期机械性能影响仍如雾里看花——特别是左束支起搏(LBBP)与左室间隔起搏(LVSP)这两种捕获模式之间，是否存在实质性差异更是悬而未决的问题。

为解开这一谜团，西班牙Hospital Infanta Leonor医院Alvaro Estévez Paniagua教授团队在《EP Europace》发表了一项前瞻性研究，对88例LVEF保留患者进行中位18个月随访，通过尖端超声心动图技术深度剖析LBBAP的机械性能表现。

研究采用前瞻性单中心队列设计，纳入成功接受LBBAP植入的LVEF>50%患者。通过配对超声心动图检查（自身心律与起搏心律对比），综合应用二维超声、斑点追踪技术和心肌工作(MW)分析等先进手段，采用线性混合效应模型进行统计学调整，重点比较LBBAP与自身心律的差异，以及LBBP与LVSP两种捕获模式的机械性能区别。

LBBAP与自身心律的机械性能对比

左室容积分析显示，LBBAP起搏时左室舒张末期容积(LVEDV)和收缩末期容积(LVESV)均显著减小，而左室射血分数(LVEF)保持稳定。全球纵向应变(GLS)在起搏状态下出现轻微下降(16.2% vs 16.8%)，但这一变化具有统计学意义。最引人注目的发现来自心肌工作分析：全球 constructive work (GCW)在起搏期间显著增加(2232.8 vs 2028.8 mmHg%)，表明有效收缩能量增强；同时全球 wasted work (GWW)也相应升高(266.2 vs 219.1 mmHg%)，反映能量损耗增加。然而，全球工作指数(GWI)和全球工作效率(GWE)在两组间无显著差异，提示LBBAP在提升收缩性能的同时，保持了整体机械效率的稳定。

LBBP与LVSP的机械性能比较

调整协变量后，两种捕获模式在常规二维参数、应变指标和大部分心肌工作参数上均未显示显著差异。尽管LVSP组在起搏时表现出较高的GCW，但这一差异经统计学校正后不再显著。多变量回归分析揭示了一个微妙区别：LVSP是GWE轻微下降的独立预测因素，表明在工作效率方面LBBP可能具有微弱优势。

心肌工作变化的影响因素

通过多变量线性回归模型深入探讨心肌工作指标变化的决定因素，发现ΔGWI主要由ΔGCW驱动，而ΔGWW与ΔGWE呈强负相关。最关键的是，起搏模式(LVSP)独立预测ΔGWE的降低，这为两种捕获模式的细微差异提供了量化证据。

研究表明，在LVEF保留患者中，LBBAP能够在中长期维持与自身心律相媲美的整体机械功能，同时增强心肌收缩效能。尽管LBBP与LVSP在大多数机械参数上表现相似，但LVSP可能导致轻微的工作效率下降。这一发现为临床实践中LBBAP技术的推广应用提供了坚实的机械学基础，同时也提示未来研究需要关注不同捕获模式对心肌能量代谢的长期影响。

研究的创新之处在于首次在真实世界环境中系统评估LBBAP的中长期机械性能，并采用先进的心肌工作分析这一负荷依赖性较低的评估工具。特别值得关注的是，研究人群具有典型的临床特征——高龄、高合并症负担，且基线GLS值已低于健康人群，这使得研究结论更具临床参考价值。

然而，研究也存在若干局限性。样本量相对较小，特别是LVSP组仅25例患者，可能影响统计检验效能。随访时间点单一，无法动态观察机械性能的演变过程。此外，起搏模式分类依赖心电图标准，可能存在一定程度的误分类。

总体而言，这项研究为LBBAP的生理性起搏地位增添了重要证据，支持其在抗心动过缓适应症中的优先选择地位。未来需要更大规模、更长随访期的研究来验证这些发现，并探索机械性能与临床硬终点之间的关联。随着心脏起搏进入精准时代，这种深度融合电生理与机械学评估的研究范式，将为个体化起搏策略制定提供重要参考。