马拉维医疗服务提供者及卫生系统领导者对高血压诊疗障碍的看法：来自综合与非综合艾滋病诊疗环境的见解

《Global Health Action》：Healthcare provider and health system leader perspectives on barriers to hypertension care in Malawi: insights from integrated and non-integrated HIV care settings

马拉维HIV与高血压整合护理面临药物短缺、设备不足、人员培训不足及医疗记录薄弱等共同障碍，整合模式虽能提升整体护理质量，但存在协调用药和人员能力不足的挑战。需强化供应链、设备维护、培训及电子化记录系统建设。

　　在非洲地区，特别是马拉维这样的国家，高血压已成为一个日益严重的公共卫生问题，尤其是对于那些同时患有艾滋病（HIV）的患者而言。随着艾滋病治疗技术的进步，许多患者已经能够长期存活，但这也意味着他们面临更高的非传染性疾病（NCDs）风险，包括高血压、糖尿病和心血管疾病。这些疾病与年龄增长密切相关，且在资源有限的国家中，其诊断、治疗和控制水平普遍较低。尽管马拉维政府已采取一些措施，例如提供免费的高血压护理，但实际执行过程中仍存在诸多障碍，阻碍了高血压的有效管理。

马拉维的高血压患病率约为30%的成年人，而艾滋病的患病率则为8.9%。由于两种疾病往往共存，因此估算其共病情况较为复杂，范围从24%到高达46%。然而，目前马拉维的艾滋病护理主要集中在抗逆转录病毒治疗（ART）诊所，而高血压护理则主要在门诊部门或NCD诊所进行，导致了医疗资源的分散和护理的碎片化。这种分散不仅增加了患者获取护理的难度，还影响了护理质量，使得高血压患者的病情难以得到有效控制。

为了应对这一挑战，世界卫生组织（WHO）推荐将高血压护理与艾滋病服务整合，以提高护理效率和患者满意度。然而，在资源有限的环境中，这种整合的实施并不广泛。马拉维的一些设施已经尝试进行整合护理，但多数情况下，高血压患者仍需被转诊至专门的NCD诊所或其它设施进行治疗。尽管整合护理在某些方面显示出积极效果，如提高血压筛查的覆盖率和改善患者体验，但在实际操作中，仍然面临药品供应不足、设备短缺、医护人员培训不够以及医疗记录系统薄弱等关键问题。

在本次研究中，我们通过对14个马拉维健康设施中的33名医护人员和卫生系统领导者进行访谈，探讨了这些障碍。访谈覆盖了整合护理和非整合护理的两种情况，旨在识别高血压护理中的主要问题，并比较不同护理模式下的挑战。研究发现，无论是整合还是非整合护理，医护人员普遍提到的问题包括药品供应中断、缺乏必要的医疗设备、医护人员培训不足以及医疗记录系统的不完善。这些问题在整合护理中表现得尤为突出，尤其是在需要同时管理艾滋病和高血压的医护人员身上。

在整合护理环境中，医护人员提到的一个独特挑战是，由于药品供应不足，无法实现对艾滋病药物和高血压药物的统一配发。这导致了患者在获得药物时的不便，甚至可能影响到治疗的连续性。而在非整合护理中，医护人员则更频繁地提到在转诊过程中协调护理的困难，包括缺乏有效的沟通机制，以及在患者前往不同设施进行治疗时，难以追踪其治疗进展。这些问题不仅影响了护理质量，还可能导致患者因未能及时获得药物而出现血压失控，进而引发严重并发症。

此外，医疗记录系统的不完善也成为了影响高血压护理的一个重要因素。在非整合护理中，患者可能同时持有用于艾滋病治疗和高血压护理的两种健康记录，这使得医护人员难以全面了解患者的病情和治疗历史。而在整合护理中，虽然医护人员可以访问更全面的医疗记录，但由于设备和药品供应不足，仍无法提供足够的支持。例如，一些设施的血压计电池不足，导致无法进行血压测量，而另一些设施的医疗记录系统则过于简陋，难以提供有效的信息支持。

尽管存在这些挑战，整合护理仍然显示出一定的优势。医护人员指出，整合护理能够提供更全面、更系统的治疗方案，使他们能够在一次诊疗中同时关注患者的不同健康需求。这不仅提高了护理效率，还减少了患者因频繁前往不同设施而产生的负担。同时，整合护理有助于改善医护人员对患者病情的全面了解，从而更有效地监测和管理药物副作用，提高患者的整体治疗体验。

然而，整合护理的实施仍然面临诸多障碍。这些问题不仅限于马拉维，而是普遍存在于资源有限的国家。例如，药品供应不足、医疗设备短缺、医护人员培训不足以及医疗记录系统的不完善，这些因素共同影响了高血压护理的有效性。因此，未来的研究和政策制定需要重点关注这些方面，通过加强药品供应链管理、确保医疗设备的正常运行、提供持续的医护人员培训以及改善医疗记录系统，来提高高血压护理的质量和可及性。

在马拉维，由于国家资源有限，许多设施的医疗记录系统仍然依赖纸质文档，缺乏电子化管理。这种管理方式不仅效率低下，还容易导致信息丢失或错误。因此，引入电子医疗记录系统对于提高高血压护理的连续性和质量具有重要意义。然而，电子医疗记录系统的实施需要大量的资金支持和技术培训，这在资源有限的环境中仍然是一个挑战。

另外，医护人员的培训和能力提升也是关键因素。许多医护人员表示，他们自接受医学教育以来，几乎没有接受过关于高血压护理的继续教育或培训。这种知识的缺乏导致了护理质量的下降，使得一些患者未能及时获得有效的治疗。因此，建立系统的培训机制，提高医护人员的专业知识和技能，对于改善高血压护理至关重要。

在整合护理的实施过程中，还需要考虑到人力资源的配置问题。许多ART诊所的医护人员工作量已经非常大，单个医护人员每天可能需要接待超过50名患者。在这种情况下，增加高血压护理的负担可能会进一步影响护理质量。因此，通过任务转移（task shifting）策略，将部分护理工作分配给较低层级的工作人员，如护士或非专业人员，可以缓解人力资源紧张的问题，同时提高护理效率。

尽管任务转移策略在一些国家中显示出积极效果，但在马拉维的实施过程中仍然面临诸多挑战。例如，设施的准备程度和资源支持不足，使得任务转移难以有效开展。因此，未来的研究和政策制定需要进一步探索如何在资源有限的环境中实施任务转移，以提高高血压护理的可及性和质量。

此外，医疗记录系统的不完善也影响了医护人员对患者病情的全面了解。在整合护理中，虽然医护人员可以访问更全面的医疗记录，但由于设备和药品供应不足，仍无法提供足够的支持。因此，改善医疗记录系统，确保其功能性和完整性，对于提高高血压护理的质量至关重要。

综上所述，马拉维的高血压护理面临诸多挑战，这些问题不仅影响了护理的有效性，还限制了整合护理的实施。未来的研究和政策制定需要重点关注这些障碍，通过加强药品供应链管理、确保医疗设备的正常运行、提供持续的医护人员培训以及改善医疗记录系统，来提高高血压护理的质量和可及性。同时，还需要探索如何在资源有限的环境中实施任务转移策略，以缓解人力资源紧张的问题，提高护理效率。这些措施将有助于改善高血压患者的整体健康状况，特别是在那些同时患有艾滋病的患者中，提高他们的生活质量。