综述：局限性前列腺癌的影像学检查

《Ultrasound in Medicine & Biology》：Imaging of Clinically Localized Prostate Cancer

本综述系统阐述了MRI（PI-RADS）、微超声、PSMA-PET等影像技术在局限性前列腺癌诊疗中的应用进展，强调影像学在主动监测（AS）、手术规划（RALP）及疗效评估中的核心价值，为临床实现精准管理（如避免不必要活检、降低切缘阳性率）提供了关键循证依据。

　　

Key points

尽管MRI被视为局限性前列腺癌影像学的金标准，但微超声和前列腺特异性膜抗原（PSMA）PET等替代模态的实用性正在日益增强。将影像学整合到主动监测（AS）中能够优化患者选择，并可能减少活检需求。无论采用何种治疗方式，在治疗前后获取影像学资料都能为更精准的管理提供宝贵信息。依赖标准化影像学报告框架（如PI-RADS）是实现准确判读和有效沟通的基础。

MRI

MRI在过去二十年中显著改变了前列腺癌的筛查格局。其多平面成像能力和高软组织对比度使其成为前列腺及周围盆腔结构成像的理想方法。为了规范图像采集和解读，欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）于2012年制定了前列腺影像报告和数据系统（PI-RADS），该系统借鉴了乳腺影像领域的框架。PI-RADS评分系统主要包含三个组成部分，旨在提高诊断的一致性和准确性。

Transrectal Ultrasound

Lee及其同事利用多种超声特征建立了用于识别恶性病灶的经直肠超声（TRUS）评分系统，包括病灶位置、回声纹理、轮廓、形状、血管分布和包膜膨出。多变量分析显示，病灶形状、不规则边缘和血管增多与前列腺癌检测显著相关（P<.001）。对于PSA水平低于10.0 ng/mL的患者，创建了一个5点李克特量表（0-4），其曲线下面积（AUC）为0.81。

How well does imaging stage disease?

当前美国国家综合癌症网络（NCCN）和欧洲泌尿外科学会（EAU）指南建议，对预后不良的中危或高危疾病考虑进行骨和软组织成像，而美国泌尿外科学会（AUA）指南同样建议对无症状的低危或中危患者避免常规的转移分期成像。鉴于MRI在筛查过程中的应用日益增多，它已成为首选的软组织成像选项。

MRI在主动监测中的作用

MRI在主动监测（AS）中的价值体现在高PI-RADS评分病灶中疾病升级率更高。Sundaresan及其同事回顾性分析了诊断为格里森分级（GG）1级但PI-RADS评分为5分的患者，观察其在重复活检中升级至GG≥2级的情况。在AS患者中，71%在后续活检中升级（第二次活检占74%，第三次占21%）。格里森评分分别升级至GG 2级、GG 3级和GG≥4级的男性比例分别为70%、21%和9%。主动监测联合MRI成像研究进一步证实了MRI在监测疾病进展中的重要性。

Robotic-Assisted Laparoscopic Prostatectomy (RALP)

MRI的多个特征可用于指导个性化的前列腺切除术方案。在T1加权成像上可见可疑淋巴结，并可针对性地切除。前列腺大小和形态为膀胱颈入路的选择提供信息。识别病灶位置和被膜接触情况对于降低阳性手术切缘至关重要。最高风险区域位于前列腺尖部，需要在积极切除与保留控尿功能之间取得平衡。客观测量指标，如尖部前列腺深度，有助于手术规划。

Focal治疗后的影像学评估

局部治疗（如局部消融或放疗）后可能发生局部复发。治疗后的组织效应使得依赖PI-RADS评估以及与术前MRI的比较变得困难。因此，已经开发了多种用于报告治疗后MRI的框架。早期（治疗后数周）和晚期治疗后MRI提供不同的临床价值。早期成像可以评估消融范围和融合情况，但由于治疗后炎症变化，对复发的评估受到限制。晚期成像（治疗后数月）则更适用于检测肿瘤残留或复发。

Summary

局限性前列腺癌影像学技术的创新已显著改进了我们的管理路径，持续的研究将进一步提升我们检测、表征和监测该疾病的能力。

Future Directions

尽管诊断影像学取得了进步，但仍有很大的改进空间。支持双参数MRI（bpMRI）和微超声（mUS）在真实世界中准确性的进一步研究，特别是在活检前领域，可以显著改善可及性和成本。低场强、诊室内MRI设备已经上市，有望提高可及性和活检精准度。当代机器学习技术可以应用于更新的先进MRI技术，如混合多维成像和磁共振指纹识别，以提升诊断能力。

Clinics care points (pearls and pitfalls)

双参数MRI（bpMRI）与多参数MRI（mpMRI）具有相似的癌症检出率，应被视为一种具有成本效益的替代方案。MRI可见的具有临床意义的前列腺癌（csPCa）似乎比MRI不可见的疾病具有更令人担忧的基因组表达，这在管理决策中应予以考虑。越来越多的证据表明，微超声在检测csPCa方面可能不劣于MRI。前列腺特异性膜抗原（PSMA）成像应越来越多地考虑用于局限性疾病的分期和生化复发评估。

Disclosure

A. Walia: 无相关利益冲突。 W. Huang: 无相关利益冲突。

Declaration of AI-Assisted Technology

本文创作过程中未使用任何AI辅助技术。