综述：遗传检测在局限性前列腺癌中的作用

《Ultrasound in Medicine & Biology》：The Role of Genetic Testing in Localized Prostate Cancer

本综述系统阐述了遗传（Germline）检测与基因组分类器（如Decipher、Oncotype DX Genomic Prostate Score、Prolaris）在局限性前列腺癌（PCa）风险分层与治疗决策中的关键作用。文章强调约5%-15%患者存在胚系突变，高危人群及年轻患者比例更高，并指出识别这些突变对治疗方案选择及家系筛查具有重要意义，标志着前列腺癌管理正迈向个体化精准医疗新时代。

　　

Key points

局限性前列腺癌（PCa）表现出显著的基因组异质性，大规模测序工作（如The Cancer Genome Atlas）已识别出至少7种主要分子亚型，这些亚型由TMPRSS2:ERG融合、TP53和PTEN等肿瘤抑制基因突变以及DNA修复通路异常等特征所定义。约5%至15%的男性前列腺癌患者携带胚系突变，这一比例在年轻高危患者中显著更高。因此，胚系检测被推荐用于高危局限性前列腺癌患者、有强家族史的患者以及已知的家族性癌症综合征患者。识别胚系突变对治疗决策和家庭成员筛查具有重要影响。此外，基因组分类器（如Decipher、Oncotype DX Genomic Prostate Score和Prolaris）可能为传统的风险分层增加预后价值。

Genomic Heterogeneity

局限性前列腺癌的一个显著特征是其深刻的基因组异质性。大规模测序工作已经确定了局限性疾病的复发性分子亚组，每个亚组以独特的驱动基因改变和生物学行为为特征。基于全面的分子分析，至少提出了7种主要的分子亚型，由融合（例如TMPRSS2:ERG）、肿瘤抑制基因（TP53和PTEN）突变以及DNA修复通路异常等定义。这种异质性解释了为什么具有相似临床特征（如PSA水平、Gleason评分）的患者可能表现出截然不同的疾病进程和对治疗的反应。

Hereditary Prostate Cancer and Risk Stratification

家族史长期以来被认为是前列腺癌风险的重要预测因素。大约15%的前列腺癌病例可归因于遗传或家族性影响，这种聚集现象在早发性疾病中尤为明显，高达45%的55岁之前诊断的病例与遗传易感性有关。拥有多个受影响一级亲属（尤其是早发或侵袭性疾病）的男性，其终生风险显著升高。遗传性前列腺癌相关基因的发现（如BRCA1/2、HOXB13、错配修复基因等）为风险分层提供了分子基础。

Recommendations for germline testing

由于胚系突变导致癌症易感性的影响，对识别这些个体保持高度警惕至关重要。应对早发侵袭性疾病的患者进行调查。详细的病史应密切关注家族和个人史的几个因素。家族史评估应包括任何致死性前列腺癌病史，以及乳腺癌、卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、黑色素瘤、结直肠癌、子宫癌和胃癌等病史。个人史应关注其他原发性癌症的诊断。对于符合这些标准的患者，应推荐进行胚系基因检测。

Limitations of Traditional Risk Stratification

局限性前列腺癌的管理严重依赖风险分层来确定是否适合主动监测、确定性局部治疗或多模式治疗。传统的工具如PSA、Gleason评分和分期是基础，但它们不能完全捕捉疾病的生物学多样性。例如，许多具有低风险特征的患者尽管患有惰性肿瘤，却接受了过度治疗；而一部分具有看似低风险或中风险特征的患者可能经历意外的疾病进展。这凸显了需要更精确的分子工具来补充临床参数。

The Evolving Role of Genetics in Treatment Planning

基于指南的局限性前列腺癌治疗传统上由风险分层和预期寿命指导。对于较低风险疾病，主动监测通常是首选。根治性前列腺切除术或放疗（联合或不联合雄激素剥夺疗法ADT）是治疗中风险和高风险疾病的标准方案。此外，局部治疗现在也成为许多患者的选择。风险分层考虑了肿瘤分期、PSA、Gleason分级组和肿瘤体积。然而，遗传和基因组信息正在日益影响这些决策。例如，携带BRCA2等DNA损伤修复基因胚系突变的患者可能具有更具侵袭性的疾病表型，这可能支持更积极的初始治疗或参与针对特定通路的临床试验。

Discussion

局限性前列腺癌的管理正在经历一场由遗传和基因组检测进展驱动的根本性变革。前列腺癌曾被视为主要具有临床异质性但分子见解有限的疾病，现在则被认为是一种由遗传易感性和获得性体细胞改变共同影响的恶性肿瘤。胚系检测、基因组分类器和新兴分子工具的整合正在重塑临床医生在筛查、风险分层和治疗决策方面的方法。这有望减少过度治疗和治疗不足，最终改善患者预后。

Summary

遗传检测的整合现已成为前列腺癌疾病连续护理中的重要组成部分。揭示这些信息如何用于局限性疾病的筛查和治疗，以及晚期疾病的情境，正在为前列腺癌的更个性化管理铺平道路。随着持续的前瞻性验证、政策支持和包容性研究，局限性前列腺癌管理的未来在于将遗传信息无缝纳入每个临床决策点。

Clinics care points

胚系突变常见于高危前列腺癌患者。患有可遗传形式前列腺癌的患者疾病更具侵袭性。应向前列腺癌高危疾病患者或相关家族史患者提供胚系检测。

Disclosure

作者声明没有与本研究相关的财务利益冲突。本研究未获得任何资金来源支持。