在内镜下切除胃和十二指肠上皮下病变后，使用overStitch Sx进行全面的缺陷修复

《Journal of Experimental Child Psychology》：Comprehensive defect closure with overStitch Sx after endoscopic resection of gastric and duodenal subepithelial lesions

胃和十二指肠胃肠子囊瘤（SELs）经内窥镜切除后缺陷闭合的研究。回顾性分析2022年7月至2023年3月12例胃及十二指肠SELs切除后缺陷闭合病例，采用OverStitch Sx系统联合辅助技术闭合缺陷，成功率100%。其中33.3%完全闭合，50%部分闭合，16.7%需转换为夹闭。平均住院4.2天，无严重并发症。研究证实OverStitch Sx系统在复杂解剖部位缺陷闭合的有效性及辅助技术的重要性。

　　本文介绍了一项关于使用内窥镜缝合系统（Endoscopic Suturing System, ESS）特别是OverStitch Sx系统在胃和十二指肠黏膜下肿瘤（Subepithelial Lesions, SELs）内窥镜切除术后处理缺陷的研究。这项研究基于对12例患者的回顾性分析，涵盖了8例胃间质瘤（GISTs）、1例淀粉样变、1例十二指肠间质瘤、1例副神经节瘤和1例脂肪瘤的病例。研究的重点在于评估OverStitch Sx系统在这些复杂解剖位置的可行性，并探讨其在处理术后缺陷方面的应用效果。

### 研究背景与目的

内窥镜缝合系统在处理胃和十二指肠SELs切除术后形成的缺陷方面展现出一定的潜力。这类肿瘤通常涉及肌肉层或起源于黏膜下层，其切除过程可能会导致较大的缺陷，需要有效的闭合手段以防止潜在的并发症。传统的内窥镜切除术（Endoscopic Resection, ER）在处理这类病变时，常常面临技术难度和风险。尽管已有多种内窥镜闭合方法，如使用夹子进行闭合，但这些方法可能无法提供足够的全层组织闭合效果。特别是在十二指肠区域，由于消化酶的作用，黏膜下层的缺陷可能更容易发生延迟穿孔，因此需要更为可靠和稳定的闭合技术。

此外，内窥镜全层切除术（Endoscopic Full-Thickness Resection, EFTR）和内窥镜黏膜下层剥离术（Endoscopic Subserosal Dissection, ESSD）等技术虽然在某些情况下有效，但它们对操作者的技术要求较高，且在所有病例中可能并不总是适用。因此，研究团队希望通过分析OverStitch Sx系统在实际应用中的表现，为内窥镜手术提供新的思路和方法，特别是在处理胃和十二指肠SELs切除术后形成的缺陷时。

### 研究方法与技术细节

研究采用回顾性分析的方式，收集了2022年7月至2023年3月期间在台湾的两家医院进行的12例内窥镜切除术后缺陷闭合病例。这些病例中，有8例为胃部肿瘤，其余为十二指肠肿瘤及其他类型的SELs。所有患者均接受了术前评估，包括内窥镜超声（Endoscopic Ultrasound, EUS）和计算机断层扫描（Computed Tomography, CT），以确定肿瘤的大小、起源层及其与周围器官的关系。此外，术前还与外科医生进行了充分的讨论，确保对解剖结构和可能的并发症有全面的理解。

在手术准备阶段，患者需禁食6小时，并根据最新的指南停用抗血小板或抗凝药物。术前静脉注射头孢唑林（Cefazolin）以预防感染。手术过程中，患者被麻醉并进行气管插管，确保术中通气和气道保护。手术期间，呼吸参数和血流动力学的变化会被监测，并与内窥镜医生沟通。为了减轻腹腔压力，采用了内窥镜腹腔吸引或经皮导管放置等方法。术中，患者根据需要被放置为左侧卧位或仰卧位。

手术操作由经验丰富的内窥镜医生完成，他们具备超过500例内窥镜黏膜下层切除术（Endoscopic Submucosal Dissection, ESD）的经验。所有缝合操作均由CKC医生执行，他接受了OverStitch Sx系统的操作培训，并在完成超过10例内窥镜胃成形术（Endoscopic Sleeve Gastroplasty）后才首次进行缝合操作。在手术过程中，使用了带有水射流的胃镜（GIF Q260J；Olympus）和透明的远端帽（D-201-11304；Olympus），以辅助肿瘤切除。肿瘤标记使用Dual-J刀（Olympus）进行，以确认黏膜下隧道的方向。注射过程中，使用Dual J或Hybrid刀（ERBE）进行黏膜下层注射，注射液为无染料的生理盐水。肿瘤剥离过程中，使用Dual J、IT-nano或Hybrid刀（Olympus）进行操作。电凝单元（ERBE：VIO 300D）主要用于止血，部分情况下使用强制凝固模式（40 W）或软凝固模式（80 W）。

在缝合过程中，由于术中可能遇到的管腔塌陷，操作者需要使用辅助技术，如改变患者体位、腹腔加压、在缝合前标记黏膜以及使用额外的超薄内窥镜确认缝合效果。此外，修改缝合步骤，如在打开针驱动器前先夹住组织，以防止针驱动器在定位过程中受损，也是一种有效的辅助方法。最终，所有缺陷均通过OverStitch Sx系统、夹子或两者的结合成功闭合，其中4例完全闭合，6例部分闭合，2例需要夹子辅助进行闭合。

### 研究结果与分析

研究结果显示，所有肿瘤均被成功切除，术后缺陷也得到了有效处理。平均肿瘤大小为26.3毫米（15-50毫米），其中大多数肿瘤位于解剖结构较为复杂的区域，75%的肿瘤需要额外牵引才能完成切除。83%的病例实现了R0切除（即切除边缘为阴性），表明肿瘤被完整切除。在缺陷闭合方面，OverStitch Sx系统能够完全闭合4例（33.3%），部分闭合6例（50%），而2例（16.7%）则需要夹子辅助进行闭合。

在处理这些缺陷时，患者平均住院时间为4.2天（2-7天），且没有出现严重的并发症，如需要二次内窥镜或手术干预的情况。术后出现发热的患者仅有1例（8.3%），并且仅持续1天。41.7%的患者在住院期间需要额外的镇痛措施，其中1例为严重疼痛，4例为中度疼痛，其余3例为无痛或轻度疼痛。这些结果表明，OverStitch Sx系统在处理这些复杂情况时具有较高的安全性和有效性。

在缺陷闭合的具体分析中，胃部肿瘤中9例涉及肌肉层，仅1例保持了完整的浆膜层。十二指肠肿瘤中，2例为黏膜下层缺陷，1例为全层缺陷。所有缺陷均通过OverStitch Sx系统、夹子或两者的结合成功闭合。在处理全层缺陷时，OverStitch Sx系统能够提供较强的组织闭合力，而部分闭合的缺陷则可以通过夹子进行补救。平均闭合时间为22.9分钟（11-46分钟），表明该系统在实际操作中具有较高的效率。

### 技术挑战与辅助手段

在使用OverStitch Sx系统进行缝合时，遇到了一些技术挑战，如管腔塌陷（3例，25%）和内窥镜操作范围受限。这些挑战可以通过多种辅助技术来克服，包括改变患者体位、腹腔加压、在缝合前标记黏膜以及使用额外的超薄内窥镜确认缝合效果。此外，修改缝合步骤，如在打开针驱动器前夹住组织，以防止针驱动器在定位过程中受损，也是一种有效的辅助方法。在本研究中，6例缺陷需要这些辅助技术进行处理，表明辅助手段在提高缝合效果方面起到了重要作用。

在肿瘤切除过程中，75%的病例需要牵引以完成切除。牵引方法主要包括使用套索辅助牵引，这在大多数情况下是有效的。对于某些肿瘤，需要双内窥镜套索牵引以提供额外的牵引方向。这种牵引方法能够克服传统牵引方法在处理刚性肿瘤时的局限性，提供双向或多方牵引，从而提高切除的效率和安全性。

### 研究讨论与未来展望

研究讨论了OverStitch Sx系统在处理胃和十二指肠SELs切除术后缺陷方面的潜力和挑战。尽管该系统在某些情况下表现出色，但其在内窥镜操作范围上的局限性仍需通过技术改进来克服。此外，研究还指出，某些情况下可能需要结合使用夹子和缝合系统，以达到最佳的闭合效果。未来的研究应进一步探讨缝合系统在哪些特定情况下优于夹子，并建立明确的指南，以帮助医生根据病例特点选择合适的闭合方法。

研究还提到，OverStitch Sx系统在处理十二指肠的纵向缺陷时具有优势，因为夹子可能难以有效闭合这些类型的缺陷。此外，对于较大的全层胃部缺陷，缝合系统能够提供更稳固的闭合效果，特别是在胃壁较厚或黏膜向外翻转的情况下。胃的远侧曲率在完全充气后会受到较大张力，夹子可能无法提供足够的闭合力，而缝合系统则能够提供更强的闭合效果。

然而，研究也指出了其局限性。首先，这是首次使用OverStitch Sx系统处理胃和十二指肠SELs切除后的缺陷，因此实际效果仍有待进一步验证。其次，某些胃和十二指肠SELs可能过于复杂，难以通过内窥镜切除，因此需要转诊至外科手术。第三，本研究为单臂研究，缺乏与其他方法的直接比较。最后，所有手术均由经验丰富的内窥镜医生完成，因此结果可能不适用于所有医生。

### 结论

综上所述，本研究展示了OverStitch Sx系统在处理胃和十二指肠SELs切除术后形成的缺陷方面的有效性和可行性。该系统的引入为内窥镜手术提供了多种闭合选择，使得医生能够处理更大、更深的病变。尽管在某些情况下需要结合使用夹子和缝合系统，但缝合系统在提供更稳固的闭合效果方面具有显著优势。未来的研究应进一步探讨缝合系统在特定病例中的应用优势，并制定相应的指南，以帮助医生在临床实践中更好地选择和应用这些技术。同时，研究强调了术前与患者进行充分沟通的重要性，以确保患者了解每种闭合方法的优缺点、潜在风险和成本，从而做出明智的决策。