在初次全膝关节置换术中，对于股骨髁撕脱性骨折，是否需要使用髁限制型膝关节假体？

《Orthopaedic Surgery》：Is Condylar Constrained Knee Prosthesis Necessary for Femoral Condylar Avulsion Fractures in Primary Total Knee Arthroplasty?

膝关节置换术中股骨髁撕脱骨折的发病率1.1%，通过骨螺钉或非吸收缝线固定联合铰链支具治疗，术后1.5-3年无关节不稳，影像学显示PTVA、DFVA和HKA差异显著但KSS评分无统计学差异。

　　在现代骨科手术中，全膝关节置换术（Total Knee Arthroplasty, TKA）是一种广泛应用的治疗方法，尤其适用于晚期膝关节骨关节炎等疾病患者。然而，尽管TKA技术成熟，手术过程中仍可能出现一些罕见但严重的并发症，其中股骨髁撕脱骨折（femoral condylar avulsion fracture）便是其中之一。这类骨折在TKA中发生率较低，但若处理不当，可能影响手术效果，甚至导致关节不稳定、假体功能异常等长期问题。因此，如何有效管理此类骨折成为临床关注的重点。

本研究通过回顾性分析，探讨了在TKA手术中发生股骨髁撕脱骨折的临床特征、处理方法以及长期的影像学和功能学结果。研究数据来源于2008年至2022年间在某医院关节外科完成的4290例TKA手术，其中共有47例患者出现了股骨髁撕脱骨折，占总手术量的1.1%。为了更准确地评估骨折对术后结果的影响，研究者将这些患者与47例无骨折的患者进行1:1匹配，匹配依据为年龄、性别和BMI。通过对比分析，研究发现骨折组与非骨折组在某些影像学指标上存在显著差异，但最终的临床功能评分（如Knee Society Score, KSS）并未表现出统计学上的显著差异，说明在恰当处理的情况下，这类骨折对患者整体功能恢复的影响较小。

### 骨折的发生机制与风险因素

股骨髁撕脱骨折通常发生在手术过程中，特别是在暴露关节、截骨、试装假体和植入聚乙烯衬垫等关键步骤中。其发生与多种因素相关，包括术前存在的关节畸形、关节脱位倾向以及“深盆”畸形（deep dish deformity）。这些畸形在手术中会增加对侧副韧带（如内侧副韧带MCL和外侧副韧带LCL）的张力，进而导致股骨髁骨块因受力不均而发生撕脱。

研究发现，骨折组在术前的影像学参数上与非骨折组存在显著差异。例如，骨折组的股骨远端外翻角（DFVA）和胫骨近端内翻角（PTVA）均低于非骨折组，这可能意味着在术前已经存在一定程度的关节畸形，使得手术操作过程中更容易出现骨折。此外，骨折组的HKA（髋-膝-踝角）也明显大于非骨折组，提示关节在冠状面上存在较大的偏差。这些参数的变化反映了术前关节结构的异常，可能成为预测术后骨折风险的重要指标。

“深盆”畸形在骨折组中的发生率显著高于非骨折组，这一发现尤其值得注意。该畸形是指股骨髁的远端部分嵌入胫骨平台，形成凹陷，可能导致关节面不平整，增加手术操作时的应力集中。术前存在这种畸形的患者，其关节在受到牵拉或调整时，更容易发生股骨髁撕脱。因此，术前影像学评估对于识别这类高风险患者具有重要意义。

### 术中处理方法与术后康复

在处理股骨髁撕脱骨折时，本研究采用了一种非使用受限假体的保守治疗策略。具体而言，根据骨折块的大小，术中采用3.5mm的松质骨螺钉或2号不可吸收缝线进行固定。同时，所有患者在术后均佩戴铰链膝关节支具，持续6周，以提供额外的稳定性。这一处理方法避免了使用受限假体，从而在一定程度上减少了假体对骨骼的机械应力，有助于维持骨骼的完整性。

研究结果显示，术后所有患者均未出现膝关节不稳定，这表明采用这种处理方法是有效的。此外，术后随访期间，患者的膝关节活动度和功能评分均表现出良好的恢复趋势。尽管KSS评分在骨折组与非骨折组之间没有显著差异，但术后的影像学评估显示，骨折组在某些关键参数上存在一定的变化，如PTVA和DFVA的数值较低，HKA较高，这些变化可能与术前的关节畸形有关，但并未影响最终的临床功能。

### 与传统治疗策略的对比

在以往的文献中，对于TKA过程中发生的侧副韧带损伤，通常建议采用受限假体进行修复，以增强关节的稳定性。然而，本研究的结果表明，对于股骨髁撕脱骨折，采用非受限假体结合适当的固定和支具支持，同样可以实现良好的临床和影像学结果。这一发现与传统观点形成对比，为临床实践提供了新的思路。

受限假体虽然能够提供更强的稳定性，但其使用也伴随着一些潜在的问题。例如，受限假体可能增加假体与骨水泥之间的机械应力，从而提高无菌性松动的风险。此外，受限假体的使用通常需要植入较长的假体部件，这可能对骨骼结构造成额外的负担，影响未来可能的翻修手术。因此，本研究提出了一种更为保守和骨保留的处理策略，旨在在不影响关节功能的前提下，减少对骨骼的损伤。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究提供了有价值的临床数据，但也存在一定的局限性。首先，研究采用的是回顾性设计，可能引入选择偏倚。其次，股骨髁撕脱骨折的大小和范围并不完全一致，这可能影响处理方法的标准化。此外，研究中仅使用术中Bohler测试来评估关节松弛情况，缺乏客观的量化指标，可能影响结果的准确性。最后，由于未能进行骨密度检测，无法明确患者是否存在骨质疏松，这可能对骨折的发生起到一定作用。

尽管存在这些局限，本研究仍然具有重要的意义。它首次系统地分析了TKA手术中股骨髁撕脱骨折的临床表现和处理方法，为这一罕见并发症提供了更全面的视角。研究还强调了术前影像学评估的重要性，特别是对关节畸形和“深盆”畸形的识别，有助于在术前制定更合理的手术计划，从而降低骨折的发生风险。

### 结论与临床意义

综上所述，本研究发现，在TKA手术中发生的股骨髁撕脱骨折，可以通过术中使用松质骨螺钉或不可吸收缝线进行固定，并结合术后佩戴铰链膝关节支具的方式进行管理，无需更换为受限假体。这一处理策略不仅能够有效控制骨折，还能减少对骨骼的额外损伤，提高患者的术后生活质量。此外，术前存在的严重内翻畸形、关节脱位倾向以及“深盆”畸形可能增加骨折的发生风险，提示临床医生在术前应更加重视对这些参数的评估，以采取相应的预防措施。

本研究的结果为TKA手术中处理股骨髁撕脱骨折提供了新的参考。虽然受限假体在某些情况下可能被认为是更安全的选择，但本研究证明，在适当处理的情况下，非受限假体同样可以实现良好的临床和影像学结果。这一发现对于优化手术策略、减少并发症、提高患者术后功能具有重要的指导意义。未来的研究可以进一步探讨这一现象的机制，并通过更大规模的样本和更精确的影像学评估，验证这一处理策略的长期效果。