高密度脂蛋白胆固醇修饰的葡萄糖与心力衰竭患者死亡率的独立及联合关联：来自中国江西队列的证据

《Frontiers in Endocrinology》：Independent and joint associations of glucose modified by high-density lipoprotein cholesterol with mortality in heart failure patients: evidence from the Jiangxi, China cohort

代谢失衡是急性失代偿性心力衰竭（ADHF）进展的重要驱动因素。本研究提出以高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）校正空腹血糖（FPG），构建FPG/HDL-C比率（FHR）作为新型代谢综合指标，并探讨其与30天死亡率的协同效应。纳入2328例ADHF患者，通过多变量Cox回归和限制性三重样条模型分析，发现FHR与30天死亡率呈U型关联，风险最低值为FHR 4-6。联合分析显示，当FPG 3-7 mmol/L且HDL-C 1.05-1.65 mmol/L时，死亡率最低。中介分析表明，炎症因子（白细胞计数）和营养因子（白蛋白）在FHR与死亡率关联中起显著介导作用。本研究为ADHF代谢协同管理提供新证据。

　　这项研究聚焦于急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者的代谢异常与短期死亡率之间的关系，特别是通过引入一个新的综合代谢指标——空腹血糖与高密度脂蛋白胆固醇比值（FHR）来探索其在预测患者不良预后方面的价值。研究团队基于中国江西省的ADHF II队列，对2,328名患者进行了系统分析，旨在揭示FHR与短期死亡率之间的复杂关联，并探讨其潜在的生物学机制。

在研究背景中，心力衰竭作为一种严重的终末期心血管疾病，不仅影响全球超过5000万人的健康，而且在中国，该病的患者数量约为1210万，占全球病例的四分之一到五分之一。随着人口老龄化和代谢性疾病的增加，心力衰竭的发病率预计将持续上升。ADHF作为心力衰竭的一种急性表现形式，其短期不良预后率仍然较高，给社会和家庭带来了沉重的经济负担。研究指出，ADHF患者的不良预后可能与代谢紊乱密切相关，包括血糖和脂质代谢的失衡，这些紊乱可能通过激活炎症反应、增强氧化应激以及加重胰岛素抵抗等机制影响心脏功能，进而加重病情发展。

在方法部分，研究团队采用了一种回顾性队列研究设计，收集了江西省人民医院2018年至2024年间住院的ADHF患者数据，并通过严格的纳入和排除标准筛选出2,328名符合研究条件的患者。研究过程中，采用了多种统计方法，包括多变量Cox回归分析、限制性三次样条模型（RCS）以及二维热图和三维曲面图来可视化FPG和HDL-C之间的联合影响。此外，还使用了中介分析方法，评估了白细胞计数、γ-谷氨酰转移酶（GGT）和白蛋白（ALB）在FHR与死亡率之间的潜在中介作用。研究还进行了多个敏感性分析，以验证FHR预测价值的稳健性，包括外部验证、调整治疗因素和基于体重指数（BMI）的分层分析。

研究结果表明，在30天随访期间，共有150名患者（6.44%）死亡。多变量Cox回归分析显示，FHR与30天死亡率之间存在显著的正向关联，即使在调整了多种潜在混杂因素后，这一关系依然保持稳定。进一步的RCS分析揭示了FHR与30天死亡率之间的非线性关系，呈现出U型曲线特征，即FHR在4到5之间的患者具有最低的死亡风险。此外，通过二维热图和三维曲面图的联合分析，研究团队发现当FPG维持在3.0到7.0 mmol/L，而HDL-C维持在1.05到1.65 mmol/L时，30天死亡率最低。这一结果进一步支持了FHR作为综合代谢指标的潜力，表明单独监测FPG或HDL-C可能不足以全面评估ADHF患者的短期预后。

在中介分析中，研究发现白细胞计数和白蛋白在FHR与死亡率之间的关系中发挥了显著的中介作用，而GGT的中介效应则不显著。这提示，在ADHF患者中，炎症反应和营养状态可能是FHR影响死亡率的重要机制。白细胞计数作为炎症因子的代表，可能反映了机体对代谢紊乱的反应，而白蛋白则可能与患者的营养状况及内环境稳定有关。这些发现为临床实践中进一步理解FHR的作用机制提供了新的视角。

研究还指出，FHR与死亡率之间的关系在高血压和冠心病（CHD）亚组中表现出边缘显著的交互作用。这意味着，对于同时患有高血压或CHD的ADHF患者，FHR对死亡率的影响可能更为显著。研究进一步分析了这一现象的可能原因，包括这些基础疾病对代谢状态的潜在影响以及它们与代谢紊乱之间的协同效应。例如，高血压作为代谢综合征的核心组成部分，可能通过激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统，导致心脏结构和功能的进一步恶化。而冠心病则通过动脉粥样硬化斑块的形成，引发心肌缺血、缺氧或坏死，从而加剧ADHF患者的病情发展。这些结果强调了在ADHF患者中，尤其是那些合并高血压或CHD的患者，监测FHR的临床重要性。

在研究的局限性部分，作者也坦诚地指出了研究存在的不足之处。首先，研究人群主要来自中国的一个单一地区，这可能限制了研究结果的外推能力。尽管敏感性分析显示FHR在预测美国HF患者的短期死亡率方面同样有效，但这一结论仍需在更多样化的多民族前瞻性队列中进一步验证。其次，尽管研究已经对已知的混杂因素进行了全面调整，但仍然无法排除未测量的混杂因素对结果的潜在影响。此外，由于研究采用的是回顾性设计，因此无法评估治疗方案对FHR变化的影响或治疗效果的直接因果关系。同时，FHR的重复测量数据缺失，使得无法深入分析其动态变化对ADHF患者预后的影响。未来的研究应关注FHR随时间的变化模式，以更全面地评估其在不同阶段的预测价值。此外，30天随访虽然能够有效评估急性期的死亡风险，但可能无法捕捉代谢紊乱对中长期预后的影响，因此需要更长的随访时间来进一步研究FHR在HF患者中的长期价值。

研究的结论部分强调，基于江西省ADHF II队列的首次研究发现，FHR与ADHF患者30天死亡率之间存在U型曲线关系，且FPG和HDL-C的联合影响在预测死亡率方面具有显著的协同作用。基于这些发现，研究团队提出了一种“代谢协同管理”策略，即在临床实践中维持FPG在3.0-7.0 mmol/L，HDL-C在1.05-1.65 mmol/L的范围内。此外，对于FHR较高的患者，加强营养状态和炎症指标的评估可能有助于更精准地识别高风险个体，并制定个体化的干预措施。

这项研究不仅为ADHF患者的短期预后评估提供了新的工具，还推动了对代谢性指标在心力衰竭管理中的应用。传统上，心力衰竭的预后评估主要依赖于心脏功能、血压、血糖等单一指标，而FHR的引入则提供了一种更全面的代谢状态评估方式。通过结合FPG和HDL-C的共同作用，FHR能够更准确地反映患者的代谢失衡情况，从而为临床提供更有针对性的风险分层和干预策略。此外，研究还揭示了代谢紊乱与心力衰竭之间的复杂机制，包括炎症反应、氧化应激和营养状态的改变，这些发现有助于进一步理解心力衰竭的病理生理过程，并为未来的研究和治疗策略提供理论依据。

研究的创新之处在于首次将FHR作为一个综合代谢指标，用于ADHF患者的短期预后分析。这一指标不仅考虑了血糖和脂质代谢的独立影响，还通过其比值形式，揭示了两者之间的协同作用。这一发现可能对临床实践产生深远影响，特别是在心力衰竭的早期干预和风险分层方面。通过关注FHR的动态变化，医生可以更有效地识别那些处于代谢紊乱高风险中的ADHF患者，并采取相应的措施，如优化血糖控制、改善脂质代谢和加强营养支持，以降低患者的短期死亡率。

此外，研究还强调了对合并高血压或CHD的ADHF患者进行更细致的监测和管理的重要性。这些患者由于基础疾病的存在，其代谢状态可能更加复杂，因此需要个性化的干预策略。研究团队建议，在临床实践中，对于这类患者，除了关注FHR本身的变化外，还应加强对炎症因子和营养指标的评估，以更全面地了解其预后风险。这不仅有助于提高ADHF患者的生存率，还可能减少医疗资源的浪费和家庭的经济负担。

总体而言，这项研究通过引入FHR这一新的代谢指标，为ADHF患者的短期预后评估提供了新的思路和工具。研究不仅揭示了FHR与死亡率之间的U型关系，还进一步探讨了其在不同患者亚组中的作用，为未来的临床管理和研究方向提供了重要的参考。尽管研究存在一定的局限性，但其提出的“代谢协同管理”策略具有较高的临床应用价值，有助于提升ADHF患者的生存率和生活质量。未来的研究应进一步验证FHR在不同人群中的适用性，并探索其在中长期预后评估中的潜力，以期为心力衰竭的综合管理提供更全面的证据支持。