中高风险肺栓塞患者的现代再灌注疗法

《Thrombosis Research》：Contemporary reperfusion therapies in patients with intermediate- and high-risk pulmonary embolism

美国2016-2022年肺栓塞再灌注治疗实践研究，纳入13777例中高危患者，发现导管内溶栓和机械血栓切除术使用存在高变异（23.1%-35.4%），机械血栓切除术使用率从0.6%增至14.3%。医院引入机械血栓切除术导致导管内溶栓使用率增速放缓，但总再灌注治疗量未增加。提示需优化诊疗标准化和资源配置。

　　

Burton H. Shen | Divya A. Shankar | Nicholas A. Bosch | Allan J. Walkey | Gregory Piazza | Elizabeth S. Klings | Anica C. Law

波士顿大学Chobanian & Avedisian医学院肺病中心，美国马萨诸塞州波士顿

摘要

背景

在缺乏明确指导原则的情况下，当代对中风险和高风险肺栓塞（PE）的再灌注治疗应用可能存在很大差异。我们评估了再灌注治疗（系统性溶栓、导管定向溶栓、机械血栓切除术）的使用情况及其变化趋势，以及医院采用机械血栓切除术后相关实践的变化。

方法

利用Premier Inc. AI数据库（2016–2022年数据），我们识别出中风险或高风险的肺栓塞患者。对于每种再灌注治疗方法，我们通过分层回归模型分析了医院间的变异程度（ICC，表示患者/医院特征无法解释的变异；预先设定ICC > 15%为“高”变异），并评估了其使用比例的变化趋势。对于采用机械血栓切除术的医院，我们进行了中断时间序列分析，以评估系统性溶栓、导管定向溶栓及其他再灌注治疗方法的使用变化情况。

结果

我们研究了2016年至2022年间在美国收治的13,777名患者（其中11,846例为中风险肺栓塞，1,931例为高风险肺栓塞）。发现导管定向溶栓（中风险：ICC 23.1%；高风险：ICC 23.8%）和血栓切除术的使用存在显著差异（中风险：ICC 35.4%；高风险：ICC 25.1%）。机械血栓切除术的使用率从2016年的0.6%上升至2022年的14.3%（p < 0.001）。医院采用机械血栓切除术后，导管定向溶栓的使用增长速度有所放缓。

结论

在美国，中风险和高风险肺栓塞患者中，再灌注治疗的应用存在较大差异，且2016年至2022年间机械血栓切除术的使用率有所增加。在采用机械血栓切除术的医院中，机械血栓切除术取代了导管定向溶栓，但并未增加再灌注治疗的总体使用量。这些结果引发了关于护理标准化、资源优化配置以及对患者预后影响的问题。

引言

全球范围内肺栓塞（PE）的发病率正在上升，每年影响约500万至900万人[[1], [2], [3]]。患者的死亡风险根据风险分层进行评估，分为低风险、中风险和高风险（即“早期死亡”），评估依据包括经过验证的风险评分、生物标志物和影像学数据[[1],[4],[5],[6],[7],[8],[9],[10]]。中风险肺栓塞的特征是右心室功能障碍，而高风险肺栓塞则表现为血流动力学失代偿和/或心脏骤停[[11,12]]。 虽然抗凝治疗被视为首选疗法，但对于中风险或高风险肺栓塞，还可考虑四种再灌注方法：系统性溶栓、导管定向溶栓、机械血栓切除术和外科血栓切除术。与单独使用抗凝治疗相比，再灌注治疗可能有助于更快缓解右心室负荷，但目前缺乏大规模数据来指导再灌注治疗的选择[[13],[14],[15]]。不同学术机构对中风险或高风险肺栓塞患者的再灌注治疗建议存在差异（如再灌注类型、时机、患者选择及推荐等级）[[1],[16],[17],[18]]。例如，肺栓塞反应团队（PERT）建议使用低剂量溶栓剂，而欧洲心脏病学会（ESC）则反对降低剂量，大多数其他指南也未涉及剂量问题[[1,16],[19],[20],[21]]。由于缺乏基于高质量证据的明确指南和共识，目前中风险和高风险肺栓塞的再灌注治疗实践尚不明确[[19],[22]]。了解当前实践及其驱动因素对于未来观察性和前瞻性比较效果研究至关重要。因此，我们研究了（1）美国各医院间再灌注治疗的实践差异；（2）这些差异的变化趋势；（3）医院采用机械血栓切除术后相关实践的变化。

研究人群

我们的患者数据来源于Premier Inc. AI Healthcare数据库（2016–2022年数据），该数据库包含约25%美国住院患者的按日索引的医疗费用信息。约20%的医院（约260家）还提供了来自电子健康记录（EHR）的实验室检测和生命体征数据，这些医院涵盖了多种类型，整体特征与美国医院协会的统计数据相似。

患者和医院特征

2016年至2022年间，共有11,846名中风险肺栓塞患者（平均年龄66.8岁[标准差15.1岁，男性占48.8%）和1,931名高风险肺栓塞患者（平均年龄66.0岁[标准差14.7岁，男性占46.8%）符合纳入标准（见附图1和表1）。在中风险肺栓塞患者中，567人（4.8%）接受了系统性溶栓治疗，930人（7.9%）接受了导管定向溶栓治疗，570人（4.8%）接受了机械血栓切除术；在高风险肺栓塞患者中，相应数据亦类似。

讨论

在这项针对美国各地中风险和高风险肺栓塞患者的大型多中心回顾性研究中，我们发现导管定向溶栓和机械血栓切除术的应用存在显著差异。研究期间，系统性溶栓和导管定向溶栓的使用率下降，而机械血栓切除术的使用率上升。医院采用机械血栓切除术似乎取代了导管定向溶栓，但并未增加再灌注治疗的总体使用量。

结论

我们的研究显示，不同医院间中风险和高风险肺栓塞患者的导管定向溶栓和机械血栓切除术应用存在较大差异。2016年至2022年间，机械血栓切除术的使用显著增加。医院采用机械血栓切除术后，其使用率超过了导管定向溶栓，但并未增加再灌注治疗的总体使用量。这些发现强调了进一步规范治疗实践的必要性。

作者贡献声明

Burton H. Shen：数据验证、方法学设计、研究实施、数据分析、概念构建、撰写（初稿审核与编辑）。 Divya A. Shankar：研究实施、数据分析、撰写（初稿审核与编辑）。 Nicholas A. Bosch：研究监督、数据分析、概念构建、撰写（初稿审核与编辑）。 Allan J. Walkey：研究监督、撰写（初稿审核与编辑）。 Gregory Piazza：研究监督、方法学设计、撰写（初稿审核与编辑）。 Elizabeth S. Klings：

资助

美国国立卫生研究院（NIH）： - 国家心肺血液研究所（National Heart, Lung, and Blood Institute）资助（项目编号T32HL 703548、K23HL153482、1UG3 HL143192-01A1） 美国国立卫生研究院（NIH）国家转化科学促进中心（National Center for Advancing Translational Sciences）资助（项目编号1KL2TR001411、1UL1TR001430、2UL1TR001430-05A1） 波士顿大学Chobanian & Avedisian医学院职业发展奖励（ACL、NAB） BMS/Pfizer研究资助 Janssen研究资助 Alexion研究资助