患者体位对血流动力学评估的影响：仰卧位与直立位右心导管检查的比较

《Physiological Reports》：Impact of patient positioning on hemodynamic assessment: A comparison of supine and upright right heart catheterization

右心导管术（RHC）平躺与直立位血流动力学评估显示，平躺时肺动脉压（mPAP）和PCWP显著更高（21±8.5 vs 16±8 mmHg；12±4.7 vs 6.4±4.9 mmHg），导致HFpEF和孤立后毛细血管PH诊断率增加（21.8% vs 5.7%；10.9% vs 1.8%）。直立RHC特异性更高，PCWP>15 mmHg与iCPET诊断HFpEF相关性更强（OR 9.11）。因素包括年龄、BMI、肺功能及药物使用，但体位差异普遍存在。

　　这项研究探讨了患者体位对肺毛细血管楔压（PCWP）测量及肺动脉高压（PH）分类的影响。传统上，右心导管检查（RHC）通常在平卧位进行，这主要是因为便于静脉通路、便于压力传感器标准化校准以及减少体位变化带来的不确定性。然而，近年来的研究发现，平卧位测量可能对真实的心血管状态产生偏差，尤其是在评估肺动脉高压类型时。因此，这项研究通过回顾性分析，对比了平卧位和直立位下的RHC结果，旨在揭示这两种体位对PCWP和PH分类的影响差异。

研究纳入了1307名患者，其中大多数为女性，平均年龄为56岁，平均体重指数（BMI）为28.7。所有患者均接受了连续的平卧位和直立位RHC，并在两种体位下测量了右心房压、右心室压、肺动脉压以及PCWP。同时，通过间接法和直接法计算了心输出量，并基于这些数据评估了肺血管阻力（PVR）。结果显示，平卧位RHC测量的平均肺动脉压（mPAP）为21 ± 8.5 mmHg，而直立位RHC测量的平均肺动脉压为16 ± 8 mmHg，两者之间的差异显著（p < 0.0001）。同样，PCWP在平卧位的平均值为12 ± 4.7 mmHg，而直立位下为6.4 ± 4.9 mmHg，差异也十分明显（p < 0.0001）。

这些差异在性别、年龄、BMI以及慢性肺部疾病严重程度方面没有显著变化，表明平卧位测量对PCWP的高估是一个普遍现象。在平卧位下，心脏充盈压增加，这可能与静脉回流增强以及重力对血液分布的影响减少有关。相比之下，直立位下更准确地反映了心脏在实际活动和体位变化下的生理状态，从而提高了对某些PH类型诊断的特异性。例如，在PCWP/CO > 2的患者中，直立位RHC对PCWP升高（>15 mmHg）的检测特异性达到98.27%，而平卧位下仅为84.61%。此外，直立位下PCWP/CO > 2与PH之间的关联性也更强，其比值（OR）为9.11，95%置信区间为5–16，且p值为0.058。

研究还发现，平卧位下诊断为心力衰竭伴射血分数保留（HFpEF）的患者比例为21.8%，而直立位下仅为5.7%。这种差异主要归因于PCWP在平卧位下的高估。同样，平卧位下诊断为孤立性后毛细血管PH的患者比例为10.9%，而直立位下仅为1.8%。这些结果提示，体位变化可能显著影响PH的分类，尤其是在评估左心室充盈压时，平卧位下的高估可能导致对某些PH类型错误判断，进而影响治疗策略的选择。

为了进一步验证这些发现，研究还对PCWP在不同体位下的诊断性能进行了分析。结果显示，平卧位下PCWP >15 mmHg的敏感性为55.29%，特异性为84.61%，而直立位下PCWP >15 mmHg的敏感性为26.44%，特异性则高达98.27%。这表明，虽然平卧位下PCWP的测量更常见，但其在某些情况下可能不够准确，特别是在需要区分前毛细血管PH和后毛细血管PH时。直立位下更高的特异性意味着更少的假阳性，从而减少了将前毛细血管PH误判为后毛细血管PH的可能性。

此外，研究还发现，PCWP的测量值在不同体位下受多种生理因素影响。例如，随着年龄的增长，PCWP在平卧位和直立位下均呈上升趋势，但平卧位下的PCWP值始终高于直立位。体重指数较高的患者在平卧位下PCWP值也更高，这可能与腹腔内压的增加有关。同样，FEV1较低的患者在平卧位下PCWP的测量值也更高，表明肺功能受损的患者可能更容易受到体位变化的影响。此外，吸烟史和使用利尿剂的患者在平卧位和直立位下的PCWP值也存在差异，这提示这些因素可能对PCWP的测量产生一定的影响。

研究的局限性包括其回顾性设计和单一中心的数据来源，这可能影响结果的普遍适用性。此外，研究时间跨度为9年，期间患者转诊模式的变化也可能对结果产生一定影响。尽管如此，研究结果仍提供了重要的临床参考，表明在某些情况下，直立位下的RHC可能更准确地反映心脏的生理状态，尤其是在评估PH类型时。

总体而言，这项研究强调了体位对PCWP测量和PH分类的重要性，并指出在某些情况下，平卧位测量可能导致对PH类型的错误判断。因此，未来的研究应进一步探讨如何在临床实践中更好地结合直立位和平卧位的RHC结果，以提高PH诊断的准确性，并为患者提供更合适的治疗方案。这不仅有助于更精确地评估心脏功能，还能在一定程度上减少误诊，从而改善患者的预后和生活质量。