右旋糖酐与晶体液预充液在心脏手术中的应用：一项关于急性肾损伤的随机试验

《Acta Anaesthesiologica Scandinavica》：Dextran vs. Crystalloid Priming Solution in Cardiac Surgery: A Randomized Trial on Acute Kidney Injury

高危心脏手术患者使用dextran基体外循环机灌注液导致术后急性肾损伤（AKI）发生率显著增加，风险比为1.53（95%CI 1.15-2.06），p=0.004。该随机双盲多中心试验纳入92例患者，发现dextran组AKI发生率81%高于对照组53%。尽管dextran组术中血红素尿素水平较低（p<0.001），且净液体平衡更佳，但术后肾替代治疗需求无显著差异（7% vs 4%，p=0.66）。研究因招募缓慢（仅纳入101/366例）提前终止，提示在AKI高危患者中dextran基灌注液可能有害。

　　急性肾损伤（AKI）是心脏手术中使用心肺旁路（CPB）的一个常见并发症。在手术过程中，患者会经历一系列生理变化，包括炎症反应、氧化应激、微栓塞以及组织灌注不足等，这些因素共同作用导致肾功能受损。此外，传统的晶体液作为CPB的预充液，可能会引发红细胞破裂（即溶血）并导致血浆渗透压下降，从而引起组织水肿。虽然一些胶体溶液如白蛋白和合成淀粉被用于尝试改善这一情况，但尚未显示出明确的临床优势。相比之下，一些初步研究使用基于葡聚糖的预充液，显示出改善血浆渗透压、减少溶血以及降低肾损伤标志物水平的潜力，提示其可能具有一定的肾脏保护作用。

基于上述背景，研究者假设使用基于葡聚糖的预充液能够降低高风险心脏手术患者术后AKI的发生率。因此，他们设计了一项随机、双盲、多中心的临床试验，招募了具有≥50%术后AKI风险的成年患者，将他们随机分配到接受基于葡聚糖或标准晶体液预充液的组别中。研究的主要终点是术后96小时内AKI的发生率，次要终点包括术后血清肌酐水平、肾功能（根据CKD-EPI公式计算的eGFR）、术后液体平衡、是否需要肾替代治疗（RRT）以及术中溶血程度（通过血浆游离血红蛋白PfHb测量）。

然而，该研究因招募缓慢而提前终止，仅纳入了计划中的101例患者，其中92例被纳入最终分析（葡聚糖组43例，标准组49例）。结果显示，术后96小时内AKI的发生率在葡聚糖组为81%（35例），而标准组为53%（26例），风险比为1.53，95%置信区间为1.15–2.06，显著高于预期。此外，葡聚糖组的术中溶血程度较低，液体平衡更为有利。尽管如此，术后仍需要肾替代治疗的比例在葡聚糖组为7%（3例），标准组为4%（2例），但这一差异并不显著。同时，两组之间的不良事件发生率没有明显差异。

在讨论部分，研究者指出尽管基于葡聚糖的预充液在术中能够减少溶血并提高血浆渗透压，但这些益处并未转化为术后AKI的降低，反而出现了相反的效果。这表明AKI的发生可能涉及多种复杂的机制，而不仅仅是溶血或渗透压的变化。此外，研究者还提到，虽然此前的研究表明基于葡聚糖的预充液能够降低肾损伤标志物水平，但那些研究的对象是AKI风险较低的患者，而本研究的目标人群是具有较高AKI风险的患者，这可能揭示了基于葡聚糖预充液在高风险人群中的潜在不良影响。

研究者进一步分析了可能导致这种结果的机制，包括葡聚糖在肾小管中的沉淀作用，以及由于其高渗透压可能对肾小球滤过功能造成的影响。此外，研究中还提到，尽管进行了随机分组，但两组在手术类型上存在接近显著的差异，葡聚糖组的患者更倾向于接受冠状动脉旁路移植术（CABG），而CABG可能与肾动脉狭窄有关，这可能对CPB期间的肾血流产生负面影响。然而，有证据表明瓣膜手术比CABG更容易导致AKI，因此手术类型可能不是导致葡聚糖组AKI增加的主要原因。另一个重要因素是，葡聚糖组的CPB持续时间较长，这已被认为是AKI的一个已知风险因素。

研究的局限性在于，由于提前终止，样本量较小，这限制了研究结果的统计效力。此外，主要终点基于血清肌酐的变化，而这一指标的敏感性和特异性有限，未能纳入尿量作为评估指标，可能导致对晚期AKI的漏诊。同时，研究中未执行计划中的脑损伤标志物和尿液肾损伤标志物的分析，这可能影响对研究结果的全面理解。

综上所述，尽管基于葡聚糖的预充液在术中表现出一定的肾脏保护潜力，但本研究的结果表明，在高风险心脏手术患者中，其使用反而与术后AKI的发生率显著增加相关。这些发现提示，在考虑使用基于葡聚糖的预充液时，需要谨慎评估其对肾功能的潜在影响。此外，研究还强调了进行此类临床试验的重要性，以进一步探索不同预充液对心脏手术患者术后肾功能的影响。