器官移植中的伦理问题：美国医师学会的立场文件

《Annals of Internal Medicine》：Ethical Issues in Organ Transplantation: A Position Paper From the American College of Physicians

器官移植伦理规范强调以捐赠者为中心，反对将患者视为器官获取的工具，需平衡医疗资源分配与社会公平。临床医生应优先保障捐赠者生命尊严，规范死亡判定流程，确保知情同意真实有效，避免利用政策压力或经济激励损害弱势群体权益。研究指出，当前移植系统存在分配不公、信息不透明等问题，需通过多元主体参与、完善评估体系、加强文化教育等措施重建公众信任。

　　近年来，器官移植领域出现了许多新的发展和争议，这促使我们必须重新审视并应用基本的伦理规范。在努力增加可移植器官数量这一值得赞扬的目标下，确保伦理原则的稳固基础变得尤为重要。医学的核心职责在于对个体患者的照顾，这一职责在器官捐献过程中可能变得模糊，尤其是当医生需要在潜在捐献者与接受者之间做出权衡时。本文旨在为临床医生、潜在捐献者及其家属、公众、政策制定者等相关方提供伦理指导，以维护公众对器官移植系统的信任，并鼓励更多人参与这一挽救生命的事业。

在器官移植的伦理框架中，医生对潜在捐献者的首要责任是确保其福祉，而不是为了增加器官来源而牺牲其利益。这一责任不仅体现在捐献者本人的治疗过程中，也体现在其家属的决策支持上。然而，一些提议的改革措施可能模糊了医生与器官获取组织（OPO）之间的界限，使医生在治疗潜在捐献者时面临道德困境。例如，一些研究指出，当潜在捐献者被判定为循环死亡（DDCD）时，医生在决定是否撤除生命支持治疗（LST）时可能会受到系统性压力的影响，导致治疗决策偏离患者的最佳利益。因此，必须强调医生在处理潜在捐献者时的首要职责是确保其生命质量和尊严，而不是单纯地为了器官移植而采取行动。

为了确保器官捐献过程的透明度和公正性，必须明确告知患者和家属有关捐献的细节，包括捐献过程可能带来的影响。例如，某些新型技术如胸腹腔常温区域灌注（TA-NRP，也称作NRP）在器官获取过程中涉及恢复循环功能，这可能与患者或家属的意愿相冲突。TA-NRP涉及在循环死亡后恢复心脏和其他器官的血液循环，这在某些情况下可能违反“死亡捐献规则”（DDR），即器官获取必须在患者真正死亡之后进行。因此，这类技术的应用必须严格遵循伦理规范，并确保患者和家属在知情的情况下做出决定。

此外，当前器官移植系统的某些政策和做法可能对公众信任产生负面影响。例如，一些地区推行的“默认同意”（presumed consent）制度，即在没有明确反对的情况下默认同意捐献，被认为可能侵犯了患者的自主权。这种制度可能使患者无法充分了解捐献的具体内容和潜在影响，从而导致其真实意愿被忽视。相比之下，明确的知情同意过程能够帮助患者和家属做出与自身价值观一致的决定，同时增强对器官捐献系统的信任感。

在知情同意的过程中，时间、内容和方式都至关重要。尽管法律要求医院在患者面临可能死亡时通知OPO，但OPO人员应在独立决定撤除生命支持治疗或确定脑死亡之后才介入与患者或家属的捐献讨论。这种做法有助于避免在患者尚未明确死亡的情况下就对其家属施加压力，从而保护患者的自主权和尊严。同时，医院应确保患者和家属在知情同意过程中能够获得充分的信息，包括捐献可能带来的后果、捐献对患者生命质量的影响以及相关伦理问题。

为了实现器官移植过程的公平性，必须重视患者和家属的知情权和选择权。当前系统中仍存在诸多不平等现象，例如不同种族、性别、年龄、社会经济地位等因素对器官获取和移植结果的影响。研究表明，某些移植中心可能对非白人患者在心脏移植方面存在偏见，即使在控制其他临床因素的情况下，这种不平等依然存在。因此，必须采取措施消除这些不平等，例如通过提供文化敏感的教育材料、确保透明的政策和实践，以及建立公平的评估标准。

此外，器官移植系统的某些做法可能对特定群体产生不利影响。例如，药物过量死亡者正逐渐成为器官捐献的主要来源之一，这引发了关于知情同意和公平分配器官的伦理问题。这些患者可能并未充分了解捐献的后果，或其家属可能因经济压力而被迫同意捐献。因此，必须确保这些群体在捐献决策中得到充分的尊重和支持，避免其成为系统性不平等的牺牲品。

在提高器官移植效率的同时，必须避免对医生的道德责任造成干扰。一些政策和措施可能通过设定指标或提供激励来鼓励医生增加捐献率，但这种做法可能导致医生在治疗潜在捐献者时做出不符合其最佳利益的决策。例如，一些OPO可能通过设置严格的指标来衡量其绩效，这可能使医生在面对潜在捐献者时感到更大的压力，从而影响其专业判断。因此，必须确保医生在处理潜在捐献者时能够独立行使职责，不受外部因素的干扰。

同时，器官移植系统的透明度和公正性对于建立公众信任至关重要。目前，一些关于器官分配的政策和实践可能被质疑为不公平或不透明。例如，某些地区在评估患者是否适合移植时，可能使用种族作为生物分类依据，从而对某些群体产生不公平的优势。这种做法不仅违反了伦理原则，也可能加剧社会不平等。因此，必须推动更加公平和透明的政策，确保所有患者都能在平等的基础上获得器官移植的机会。

最后，随着器官移植技术的不断发展，我们必须确保这些技术的应用符合伦理规范，并尊重患者的自主权和尊严。虽然新技术如异种移植或新型活体捐献可能减少对遗体捐献的依赖，但它们也可能带来新的伦理挑战。因此，任何新技术的引入都必须经过严格的伦理审查，并确保其不会损害患者的权益或加剧社会不平等。

总之，器官移植作为一项挽救生命的医疗进步，必须在不断发展的同时坚守伦理原则。医生在处理潜在捐献者时，应始终以患者的福祉为首要考虑，避免将捐献视为单纯的医疗手段。同时，必须确保知情同意过程的透明和公正，消除系统性不平等，并建立公众对器官移植系统的信任。只有这样，才能确保器官移植这一重要医疗实践能够持续发展，并为更多患者带来希望和生命。