为四个低收入和中等收入国家的幼儿发展调整育儿计划

《Frontiers in Public Health》：Scaling parenting programs for early child development in four low- and middle-income countries

横向扩展和纵向整合的障碍与促进因素研究。通过混合方法分析四个国家（不丹、卢旺达、塞尔维亚、赞比亚）的家长计划，发现设计特征（课程、交付方式）、政府所有权、多部门协作是关键促进因素，而资金不足、监督缺失、志愿者流失则是主要障碍。提出八项成功扩展指标，包括需求、覆盖面、公平性、人力资源（横向）；多部门性、政策采纳、财政支持、系统整合（纵向）。

　　在低收入和中等收入国家（LMIC）中，早期儿童发展（ECD）一直是政府和社会组织关注的重点。世界卫生组织（WHO）发布的相关指南强调了通过父母参与来促进儿童发展的必要性，从而引发了各国政府对实施父母培训项目的兴趣。尽管已有研究显示父母培训项目在改善儿童发展方面的有效性，但如何在这些国家中扩大此类项目的规模，仍是一个亟待解决的问题。本文探讨了四个国家——不丹、卢旺达、塞尔维亚和赞比亚——在实施父母培训项目过程中，横向和纵向扩展的促进因素与障碍。通过综合运用多种数据收集方法，包括深度访谈、电话调查和关键政府利益相关者的访谈，研究者识别了影响项目扩展的关键因素，并提出了评估项目扩展成功的八个指标。

### 横向扩展：扩大项目覆盖范围

横向扩展指的是项目在地理范围上的扩展，即从最初实施的地区逐步扩展到更多的社区和家庭。这一过程的关键在于如何确保项目能够被广泛接受，并有效传递给目标群体。在不丹，项目最初的计划是分阶段实施，先在五个地区启动，然后扩展到15个新地区。然而，由于新冠疫情的影响，项目扩展速度加快，最终覆盖了所有区的初级卫生中心和外展站点。尽管如此，项目在社区中的参与度仍低于预期，这主要归因于家庭需要步行较远距离才能到达诊所，以及缺乏系统性的邀请机制。此外，家庭对项目的了解不足，导致参与意愿不高。

为了提高参与度，不丹的项目团队采用了结构化的活动手册，帮助工作人员在小组会议中提供指导。同时，社区动员被认为是提高需求的关键因素，即通过教育和宣传，使社区领袖和家长意识到父母培训的重要性。然而，项目团队在培训过程中也面临挑战，例如工作人员的工作负担过重，以及缺乏持续的监督和反馈机制。为了应对这些问题，团队计划引入低等级的护理人员，以减轻现有工作人员的压力，并减少会议时间，提高效率。

在卢旺达，项目最初的目标是覆盖三个地区，服务10,000名0至36个月大的儿童及其父母。项目团队与政府合作，特别是与负责儿童保护活动的“家庭朋友”（IZU）志愿者团队。然而，项目在社区中的推广受到限制，主要因为志愿者的工作负担较重，且缺乏持续的培训和监督。尽管如此，IZU团队对项目表示了高度的支持，认为项目能够有效改善父母的育儿行为。然而，项目未能得到政府的充分支持，尤其是在政策制定和预算分配方面。此外，项目的结束意味着志愿者需要自行继续工作，而缺乏外部资金支持的情况下，这种持续性显得脆弱。

在塞尔维亚，项目的目标是覆盖全国27个市镇，并逐步扩展到所有158个市镇。项目团队与地方市政府和多部门协调委员会合作，推动项目的实施。然而，项目在实施过程中面临多个障碍，包括地方政府缺乏足够的资源和意愿来申请项目，以及对罗姆族等少数群体的覆盖不足。此外，项目依赖于志愿者的参与，但这些志愿者往往缺乏系统的培训和激励措施，导致工作积极性不高。尽管如此，项目在地方层面取得了初步成功，一些市镇已经开始采取行动，以确保项目的持续性。

在赞比亚，项目的目标是覆盖两个东部省的市镇，服务50,000个家庭。然而，项目在实施过程中发现，家庭对项目的了解有限，导致参与度不高。为了提高参与度，项目团队采用了小组会议的方式，使更多家庭能够在健康设施和社区中心接受培训。然而，由于缺乏外部资金支持，项目的扩展受到了限制，特别是在偏远地区。此外，志愿者的培训和监督不足，导致服务质量参差不齐。尽管如此，项目团队认识到，通过多部门合作和政策支持，可以进一步提高项目的可持续性。

### 纵向扩展：政府层面的整合与支持

纵向扩展指的是项目在政府层面的整合，即将项目纳入国家健康系统，并通过政策和资金支持确保其长期运行。在不丹，项目已经由世界卫生组织下属的公共卫生部门转移到国家卫生部的非传染性疾病部门，由临床医生进行监督。然而，项目仍面临资金不足的问题，尽管政府表示愿意继续支持，但需要外部合作伙伴提供额外的资金。此外，项目在不同部门之间的协调仍然不够完善，特别是在教育部门与卫生部之间。

在卢旺达，尽管项目在地方层面取得了一定的成功，但国家政府并未表现出强烈的意愿来整合该项目。项目的可持续性依赖于志愿者的持续参与，而这种依赖使得项目在没有外部资金支持的情况下难以维持。此外，国家政府缺乏政策和预算支持，导致项目在实施过程中面临诸多挑战。

在塞尔维亚，项目虽然得到了地方政府和多部门协调委员会的支持，但国家卫生部的参与度较低。这使得项目在政策制定和立法方面进展缓慢，缺乏足够的资金和资源支持。尽管如此，一些其他部门如社会福利和教育部门在一定程度上弥补了这一不足，为项目提供了额外的支持。

在赞比亚，项目已经由世界卫生组织转移到国家卫生部，并且在国家和地方层面得到了多部门的支持。然而，项目仍然面临资金不足的问题，尤其是在培训和保留志愿者方面。此外，项目的实施需要更多的政策支持和立法保障，以确保其长期运行。

### 项目扩展成功的八个指标

基于研究结果，本文提出了八个指标，用于评估父母培训项目的扩展程度。这些指标包括：需求、覆盖范围、公平性、工作队伍（针对横向扩展）；多部门合作、政府采纳、政策与资金支持、系统整合（针对纵向扩展）。这些指标不仅有助于评估项目的扩展程度，也为政府、组织和捐助者提供了监测和改进项目的参考。

### 项目扩展的关键因素与挑战

横向扩展的成功依赖于以下几个关键因素：现有工作队伍的快速培训、社区需求的识别与提高、项目设计的适应性以及多部门合作的支持。然而，这些项目在实施过程中也面临诸多挑战，包括工作队伍的负担过重、缺乏持续的监督和反馈机制、以及社区动员的不足。此外，项目的扩展需要充分的社区参与和需求识别，这在一些地区仍然不足。

纵向扩展的成功则更多依赖于政府的政治意愿和能力，以及多部门合作的建立。然而，政府在政策制定和资金支持方面往往存在不足，导致项目难以长期维持。此外，缺乏有效的信息管理系统，使得项目在追踪服务质量和家庭参与度方面存在困难。

### 结论与建议

本文的研究结果表明，父母培训项目的扩展需要综合考虑多个因素，包括项目设计、工作队伍的培训与监督、社区需求的识别以及政府的参与和支持。为了确保项目的成功扩展，建议在项目初期就与政府相关部门建立紧密的合作关系，制定明确的政策和资金支持计划。此外，项目设计应充分考虑当地社区的需求和现有资源，确保其适应性和有效性。最后，持续的实施研究和反馈机制对于项目的调整和改进至关重要，有助于提高项目的质量和可持续性。