在自动胰岛素输送系统中使用浓缩U200胰岛素的实际考量

《Frontiers in Endocrinology》：Practical considerations for using concentrated U200 insulin in automated insulin delivery systems

U200胰岛素通过减少体积提高泵容量，为高TDI需求患者提供自动化胰岛素交付解决方案，但需关注监管审批、患者教育、文档记录及算法调整等问题。

　　自动胰岛素输送系统（AID）已经成为1型糖尿病（T1D）患者的首选治疗方法，因为它能够改善血糖控制，减少低血糖发生率，并减轻糖尿病管理的负担。随着2型糖尿病（T2D）患者中AID应用的扩展，以及肥胖率的上升和胰岛素泵体积的减小趋势，对于高总日胰岛素需求（TDI）患者来说，AID的使用仍然面临一些挑战。其中，胰岛素泵卡匣容量有限是一个显著的障碍，因为目前的卡匣只能容纳1.6-3.0毫升或等效于160–300单位的U100胰岛素。对于需要大量胰岛素的患者而言，这可能意味着更频繁地更换卡匣，增加了使用复杂性和不便。此外，大剂量胰岛素注射时吸收不均以及泄漏问题也会影响AID的使用效果。

U200浓缩速效胰岛素因其与U100胰岛素相似的药代动力学和药效动力学特性，以及在相同剂量下仅需一半体积的优势，被用于AID系统以解决高TDI患者的需求问题。然而，目前U200在AID系统中的使用尚未获得监管机构的正式批准，且其包装说明书明确指出不建议用于胰岛素泵。尽管如此，U200-AID在临床实践中已有应用，特别是在需要高TDI的患者中。因此，有必要探讨其在AID系统中的实际应用方法，包括患者选择、使用过程中的注意事项、泵设置的调整、患者教育以及医疗记录的标准化。

对于U200-AID的使用，首先需要明确适用的患者群体。通常，胰岛素泵卡匣容量为1.6-3.0毫升，适用于每天胰岛素需求超过一定水平的患者。例如，使用1.6毫升卡匣的患者若每日胰岛素需求超过50单位，使用2.0毫升卡匣的患者若需求超过65单位，以及使用3.0毫升卡匣的患者若需求超过95单位，都可能从U200-AID中获益。此外，一些卡匣如Medtronic 780G扩展卡匣已被批准用于7天的使用，对于每日胰岛素需求超过40单位的患者，使用U200可能更加合适。然而，对于胰岛素需求较低的患者，使用U200可能并不合适，因为其在小剂量胰岛素输送中的准确度存在局限。

在保险和成本方面，U200-AID的使用可能会受到一定的影响。不同国家和医疗系统中，胰岛素和糖尿病相关产品的价格差异较大，且保险覆盖范围也各不相同。大多数有保险的患者并不需要支付标价，而是根据保险公司的政策支付部分费用。此外，使用U200可能需要更多的审批流程，以超出保险公司通常允许的卡匣和胰岛素数量。对于未投保或保险不足的患者，许多制造商提供了特定的计划来减少胰岛素的自付费用，例如Lilly的Cares计划可以将U200的自付费用降至每月35美元。此外，公共医疗系统通常提供更高的成本透明度，并避免因保险公司与药房福利管理公司的合同而产生的额外费用，这可能使得U200-AID在公共系统中更具成本效益。

教育是确保U200-AID安全使用的关键因素。医生和糖尿病患者都需要了解如何调整AID设置，以适应U200的使用。患者应理解U100和U200之间的区别，以及不同泵设置对每种胰岛素配方的影响。此外，患者应被告知在紧急情况下使用U200时的注意事项，例如在需要注射胰岛素的情况下，必须使用U200胰岛素笔，而不能使用U100笔。同时，患者应被鼓励使用胰岛素笔的剂量计算功能，而不是手动注射，以避免胰岛素过量。对于需要使用注射器的情况，患者应避免使用U200，而应使用U100，并在使用U100时将剂量加倍。

在医疗记录中，必须明确记录U200-AID的使用情况，以确保信息的清晰和可追溯性。建议在医疗问题列表、患者护理协调备注以及专科评论部分注明U200的使用情况。所有与内分泌科团队的接触都应明确提及U200-AID的使用，这对于连续性护理、特别是学校环境、医院入院或紧急情况下的护理转移非常重要。此外，糖尿病管理计划应包括如何在AID和注射之间进行转换的指导，以确保在意外情况下能够正确调整剂量。

在使用U200填充胰岛素泵卡匣时，需要注意一些关键因素。U200目前仅以胰岛素笔的形式提供，因此需要使用胰岛素笔来填充卡匣。一旦胰岛素笔被用于填充卡匣，就不能再直接用于注射胰岛素，因为笔内可能会残留空气泡。在填充卡匣时，应使用泵附带的注射器，而不是胰岛素笔的针头。对于使用胰岛素瓶填充卡匣的情况，用户通常需要先向瓶内注入空气，再抽取胰岛素。然而，对于胰岛素笔，由于其几乎完全装满胰岛素且体积较小，通常不需要注入空气。一旦注射器被插入胰岛素笔，胰岛素就可以被抽取到注射器中。

在编程AID设置时，必须根据U200的特性进行调整。由于U200的体积是U100的一半，因此在AID系统中使用的胰岛素剂量应相应减少。例如，如果在U100系统中设定的基础率是2.0单位/小时，那么在U200系统中应将其调整为1.0单位/小时。同样，碳水化合物比值和校正因子也需要减少。例如，U100系统中的碳水化合物比值为1单位:5克，校正因子为1单位:10毫克/分升，那么在U200系统中应调整为1单位:10克和1单位:20毫克/分升。此外，还需要考虑不同AID系统的算法功能，以确保安全使用。例如，Beta Bionics的iLet系统在切换胰岛素浓度时需要进行工厂重置，以清除之前的算法学习数据。Omnipod 5系统在切换胰岛素浓度时也需要进行重置，以确保算法不会基于之前的胰岛素使用历史进行剂量计算。Medtronic 780G系统在切换胰岛素浓度时需要特别注意，因为其TID历史只能清除一次，且在清除后需要至少48小时的使用时间才能重新激活SmartGuard功能。Tandem t:slim X2和Mobi: Control-IQ系统则建议为U100和U200分别设置个人配置文件，以确保在不同胰岛素浓度之间进行转换时能够正确使用设置。

尽管U200-AID在临床实践中已被广泛应用，但其使用仍存在一定的风险。由于U200尚未获得监管机构的正式批准，因此可能面临保险和医疗系统覆盖方面的挑战，这可能导致治疗的可及性下降和额外的费用负担。此外，缺乏关于U200-AID的教育资料可能会影响医生和患者的教育，进而导致在编程胰岛素输送设置时出现错误，从而引发胰岛素剂量过量或不足，造成不良反应如低血糖或高血糖、酮症甚至糖尿病酮酸中毒（DKA）。对于青少年患者而言，使用U200-AID可能更具挑战性，因为这一群体正在逐渐承担更多的糖尿病自我管理责任，并且从儿科向成人护理过渡。即使患者和其糖尿病管理团队熟悉U200-AID，患者在与其他非糖尿病医疗专业人员、住院治疗、紧急情况或学校等环境中进行互动时，仍可能面临使用上的困难。因此，有必要对U200-AID用户进行详细的风险讨论，以确保他们理解所接受的非批准疗法，并在必要时能够及时联系其糖尿病管理团队。

综上所述，U200-AID在改善高TDI患者使用AID的障碍方面具有潜在优势，包括延长胰岛素泵卡匣的使用时间、提高胰岛素吸收率以及降低整体成本。然而，为了确保其安全使用，医生和患者都需要具备相应的知识和技能。此外，还需要在医疗记录中明确记录U200-AID的使用情况，以确保信息的准确性和可追溯性。同时，对于不同AID系统的设置调整，也应根据其算法特性进行详细说明。最终，U200-AID的使用应结合患者的具体需求、医疗团队的指导以及适当的教育和支持，以确保其在临床实践中的有效性和安全性。尽管已有初步的现实数据研究支持U200在AID中的安全使用，但仍需进一步的前瞻性研究和监管机构的审查，以确保其广泛的应用和长期的安全性。