在希腊，2.4毫克塞马鲁肽与3毫克利拉鲁肽治疗肥胖症的成本效益比较

《Frontiers in Public Health》：Cost-effectiveness of semaglutide 2.4 mg versus liraglutide 3 mg for the treatment of obesity in Greece

肥胖是希腊重要的公共卫生问题，当前仅利拉鲁肽3.0mg作为报销药物，适用于BMI≥40且合并心血管疾病或睡眠呼吸暂停的患者。本研究通过马尔可夫状态转移模型，对比评估了塞马鲁肽2.4mg与利拉鲁肽3.0mg的长期成本效益。结果显示，塞马鲁肽虽增加成本1083欧元，但获得更高的QALY（0.09）和ICER（12724欧元/QALY），显著低于希腊WTP阈值27117欧元，80.8%模拟显示其成本效益占优。关键参数包括治疗时长、折扣率（3.5%）、并发症成本（糖尿病占主导）。敏感性分析表明模型对BMI相关风险假设敏感，但整体结果稳健。

　　肥胖已成为全球范围内一个严重的公共卫生问题，其影响不仅体现在个人健康上，还对社会经济造成显著负担。在希腊，肥胖的流行率持续上升，截至2022年，已有27.98%的成年人被归类为肥胖，相当于约250万人，这一比例使希腊在欧洲国家中名列前茅。随着肥胖人群的增加，其相关疾病如2型糖尿病、心血管疾病、高血压、哮喘、慢性肾病和睡眠呼吸暂停等也日益普遍，这些疾病不仅影响患者的生活质量，还显著缩短了预期寿命并增加了全因死亡率。因此，有效的肥胖管理对于改善公共健康和减轻医疗系统负担至关重要。

目前，希腊的肥胖治疗主要依赖于生活方式干预，如饮食调整、增加体力活动和行为疗法。然而，这些方法往往难以维持长期的减重效果，因为人体存在多种生理机制促使体重反弹。因此，药物治疗在某些情况下成为不可或缺的补充手段。在希腊，目前唯一被纳入医保体系的肥胖药物是利拉鲁肽（Liraglutide）3.0毫克，适用于BMI大于40且患有心血管疾病或阻塞性睡眠呼吸暂停的患者。相比之下，塞马格鲁肽（Semaglutide）2.4毫克因其显著的临床效果和更广泛的适用人群，被视为一种具有巨大潜力的药物。STEP-8临床试验的结果显示，塞马格鲁肽在减重、改善血糖控制和降低心血管代谢风险方面表现出优于利拉鲁肽的疗效，但其相对于利拉鲁肽的经济性尚未得到充分验证，这对于医保决策和健康技术评估（HTA）具有重要意义。

为了评估塞马格鲁肽和利拉鲁肽在希腊的长期成本效益，研究人员构建了一个基于状态转移的模型，采用Microsoft Excel进行模拟。该模型假设了一个由1000名成年人组成的虚拟队列，其基线特征与STEP-8试验中的人群一致，并结合了希腊的流行病学数据和临床专家意见进行本地化调整。模型涵盖了从“无并发症”状态到“单一并发症”、“多重并发症”以及“死亡”状态的过渡路径，所有患者均从“无并发症”状态开始，随后可能发展为不同类型的并发症。此外，模型考虑了年龄、性别、基础疾病以及治疗相关不良反应对健康结果的影响，从而更全面地反映实际医疗环境。

在模型的结构设计上，研究人员选择了BMI作为唯一的替代风险因素，而不是多指标综合评估。这一方法虽然简化了模型，但也提高了透明度和可重复性。BMI是评估肥胖相关健康结果的最常用指标，它在预测2型糖尿病、心血管疾病和死亡率方面具有高度的可靠性。此外，希腊的流行病学数据中系统性地收集了BMI信息，使得模型能够基于本地数据进行参数设定和外部验证。尽管如此，该研究也指出，未来的研究应将多指标模型与单指标模型进行对比，以验证结果的稳健性，并进一步探讨其他潜在的健康风险因素。

在临床效果和安全性方面，模型采用了STEP-8试验的数据显示，利拉鲁肽的非响应率较高，达到38.6%，而塞马格鲁肽的非响应率较低，为24.6%。这表明，尽管两种药物都适用于肥胖患者，但塞马格鲁肽在疗效上更具优势，能够更有效地帮助患者实现体重减轻目标。此外，模型还考虑了治疗后BMI的变化趋势，假设在停药后，BMI会逐渐恢复到基线水平，并基于英国的长期数据设定自然体重增长率为每年0.47公斤。这种设定有助于模拟患者在治疗后可能出现的体重反弹情况，并进一步评估药物的长期效果。

从经济角度出发，研究从希腊第三方支付方（EOPYY）的视角进行分析，仅包括直接医疗成本，而不考虑间接成本，如生产力损失、缺勤率、出勤率下降和过早死亡等。这一设定在一定程度上限制了对肥胖整体经济负担的全面评估，但同时也使得模型更贴近希腊的医疗支付体系。研究中使用的成本数据来源于最新的官方价格公告，并结合了希腊的国家单位成本数据库和公开的诊断相关组（DRG）数据。所有成本均以2025年欧元为基准，确保了模型的时效性和可比性。

在成本效益分析中，研究发现塞马格鲁肽的增量成本效益比（ICER）为每获得1个质量调整生命年（QALY）的增量成本为12,724欧元，低于希腊常用的每QALY的支付意愿阈值（27,117欧元）。这一结果表明，塞马格鲁肽在希腊具有良好的成本效益。此外，概率敏感性分析（PSA）进一步验证了这一结论，显示在80.8%的模拟中，塞马格鲁肽的成本低于利拉鲁肽，同时提供了更多的QALY。当支付意愿阈值降低至约9,000欧元时，塞马格鲁肽的成本效益达到100%的概率。这些结果在多种假设下保持稳健，表明塞马格鲁肽在希腊的长期使用具有较高的经济可行性。

然而，研究也指出了一些局限性。首先，尽管STEP-8试验提供了可靠的临床数据，但长期体重轨迹和并发症风险的外推需要依赖于已发表的风险方程，这些方程可能无法完全反映希腊的实际医疗环境。其次，研究未考虑其他可能的药物，如替尔西帕肽（Tirzepatide），尽管它目前在希腊仅限于自费使用，但未来可能成为重要的比较对象。此外，模型未纳入一些重要的肥胖相关疾病，如某些癌症（如结直肠癌、子宫内膜癌）和心理健康障碍，这可能影响对治疗全面经济效益的评估。最后，模型未考虑减重手术作为比较对象，这也可能导致对塞马格鲁肽成本效益的低估。

尽管存在上述局限性，研究的结论仍然具有重要的政策意义。它为希腊的医保决策提供了有力的依据，表明塞马格鲁肽在长期使用中不仅能够有效改善患者的健康状况，还能在经济上带来显著的收益。这为扩大肥胖药物的可及性、优化医疗资源分配以及推动更广泛的健康技术评估提供了支持。此外，研究强调了未来研究的方向，包括采用更复杂的多指标模型、纳入更广泛的健康风险因素、进行社会视角的经济评估以及探索塞马格鲁肽与其他新兴疗法的比较。这些研究方向有助于进一步完善对肥胖药物成本效益的理解，并为不同国家的医保政策制定提供更全面的数据支持。

总的来说，这项研究为希腊肥胖治疗药物的经济评估提供了重要的证据，显示塞马格鲁肽2.4毫克在长期使用中比利拉鲁肽3.0毫克更具成本效益。这一发现不仅有助于提高患者对肥胖治疗的可及性，还能为政府和医疗机构在资源配置和政策制定方面提供科学依据。同时，研究也提醒我们，尽管塞马格鲁肽在成本效益方面表现出色，但仍需进一步研究以确保其在不同医疗环境和患者群体中的适用性和有效性。未来的研究应致力于解决当前模型中的局限性，以提供更加全面和准确的评估结果。