AOSNP-ADAPTR基于资源水平的建议，针对WHO CNS5成人型弥漫性胶质瘤的实用诊断策略

《Brain Pathology》：AOSNP-ADAPTR resource level-based recommendations on practical diagnostic strategies for WHO CNS5 adult-type diffuse gliomas

扩散胶质瘤诊断资源分层指南的摘要：ADAPTR项目为资源有限地区制定了成人型弥漫胶质瘤的分层诊断指南，整合WHO CNS5标准与组织病理和免疫组化指标，建立五级资源水平（RL I-V），推荐基于可用资源的诊断流程和分子检测优先级，并制定替代性病理诊断格式。

　　随着医学的进步，肿瘤的分类和诊断标准不断更新，以更准确地反映疾病特征并指导治疗。第五版世界卫生组织（WHO）中枢神经系统（CNS）肿瘤分类（WHO CNS5）对成人型弥漫性胶质瘤（ADGs）的诊断和分级标准进行了修订，将分子参数与组织学特征相结合，从而提高了诊断的精确性。然而，由于分子检测技术成本高、技术门槛大，这些标准在低收入国家（LICs）和下中等收入国家（LMICs）的实施面临诸多挑战。因此，为了适应资源有限的环境，亚洲大洋洲神经病理学会（AOSNP）推出了“ADAPTR”（适应资源受限地区诊断方法以实现实用分类）项目，旨在为不同资源水平的诊断病理服务提供分层的诊断建议，同时尽量遵循WHO分类指南。

ADGs主要包括三种类型：星形细胞瘤（A, IDH-mut）、少突胶质细胞瘤（O, IDH-mut & 1p/19q-codeleted）和IDH野生型胶质母细胞瘤（GBM, IDH-wt）。在许多情况下，分子检测已成为正式诊断WHO CNS5分类的必要条件。然而，在资源有限的地区，许多实验室缺乏相应的设备和技术，使得分子检测难以普及。因此，ADAPTR项目强调在不同资源水平下，通过组织学和免疫组织化学（IHC）方法，结合临床和影像学特征，来提供一个更实用的诊断方案。

在资源受限的环境中，分子检测的实施面临诸多挑战。首先，先进的分子技术如下一代测序（NGS）和DNA甲基化分析在这些地区极为罕见，仅有少数中心具备相关条件。其次，即使一些基本的分子检测方法如荧光原位杂交（FISH）和Sanger测序也难以普及，仅在少数中心应用。此外，一些IHC替代分子标志物，如IDH1 p.R132H、ATRX和p53的表达，虽然可以在资源有限的环境中使用，但其准确性和可靠性仍需进一步验证。因此，ADAPTR项目提出了一种基于组织学的综合诊断格式，该格式在不同资源水平下提供了相应的诊断建议，以确保即使在资源受限的情况下，也能尽可能准确地进行分类。

ADAPTR将诊断病理服务分为五个资源水平（RL I至RL V），其中RL I至RL IV适用于LMICs。每个资源水平下，诊断方法有所不同。例如，在RL I和RL II，仅依靠组织学检查和基本的IHC标记物进行诊断，而在RL III和RL IV，可以使用IHC替代分子标记物和一些基本的分子检测方法。对于资源最充足的RL V，可以进行更复杂的分子检测，如NGS和DNA甲基化分析。ADAPTR建议，在资源有限的地区，优先使用IHC替代分子标志物，并结合临床和影像学特征进行诊断，以减少对昂贵分子检测的依赖。

在诊断过程中，IHC替代分子标志物的应用尤为重要。例如，p16和MTAP可以作为CDKN2A/B基因全基因组缺失（HD）的替代标志物，其表达状态能够帮助判断肿瘤的分子特征。此外，HIP1R、vimentin和H3 p.K28me3（K27me3）的表达可以作为1p/19q共缺失的替代标志物，而p53的表达模式则可以用于区分IDH突变型和IDH野生型肿瘤。这些替代标志物在资源有限的环境中提供了可靠的诊断依据，同时降低了诊断成本。

在实际应用中，ADAPTR推荐的诊断流程图对于不同类型的ADGs提供了明确的指导。例如，对于A, IDH-mut CNS WHO 2级肿瘤，流程图建议在RL III和RL IV进行IHC替代分子标志物和分子检测。对于IDH野生型的胶质母细胞瘤（GBM, IDH-wt），在RL III和RL IV中，通过IHC和分子检测可以更准确地进行诊断。同时，ADAPTR还建议，在资源有限的情况下，优先考虑IHC替代标志物，并在条件允许时逐步引入更复杂的分子检测方法。

此外，ADAPTR还考虑了不同年龄群体的诊断需求。例如，在青少年和年轻成人中，IDH野生型肿瘤可能与儿童型肿瘤相似，因此需要更严格的分子检测来区分。对于40岁以下的患者，Sanger测序用于检测IDH1和IDH2突变是“必要”的，以确保准确的分类。而对于55岁以上的患者，如果IDH1 p.R132H检测为阴性，且没有其他分子特征，可以直接诊断为GBM, IDH-wt，CNS WHO 4级。在资源有限的环境中，这些建议有助于确保患者获得适当的诊断和治疗。

总之，ADAPTR项目通过分层的诊断建议，为资源受限地区的ADGs诊断提供了实用的框架。这一框架不仅考虑了不同资源水平下的技术可行性和经济性，还强调了临床和影像学特征在诊断中的重要性。通过结合组织学、IHC替代标志物和分子检测，ADAPTR旨在帮助资源有限地区的病理学家和临床医生，提高诊断的准确性，从而改善患者的治疗和预后。这一项目的实施，有助于推动全球范围内的神经肿瘤诊断标准化，特别是在资源受限的地区，为患者提供更可靠的诊断依据和更合理的治疗方案。