自发性冠状动脉夹层患者血运重建需求与主要不良心脏事件预测因素的单中心回顾性研究

《BMC Cardiovascular Disorders》：Unplanned revascularization and major adverse cardiac events in spontaneous coronary artery disease patients: insights from a cardiac center

本研究针对自发性冠状动脉夹层(SCAD)这一罕见但危险的疾病，探讨了其临床特征、主要不良心脏事件(MACE)预测因素及血运重建需求。研究发现女性、低射血分数(EF)、高中性粒细胞-淋巴细胞比值(NLR)及累及开口的夹层是早期MACE的独立预测因素，而冠状动脉迂曲和局灶性病变与晚期血运重建显著相关，为SCAD个体化治疗提供了重要依据。

　　

在心血管疾病领域，自发性冠状动脉夹层(SCAD)如同一颗"隐形炸弹"，它并非由外伤或医疗操作引起，却能导致急性冠脉综合征甚至猝死。这种罕见疾病最早由Pretty在1931年描述，虽然只占所有冠状动脉造影的0.07%-1.1%，但在急性冠脉综合征患者中比例可达1-4%。更令人担忧的是，尸检研究发现SCAD占猝死病例的0.5%。尤其值得关注的是，SCAD好发于相对年轻的人群，特别是围产期女性，但其确切病因至今仍未完全阐明。

临床上，SCAD的表现形式多样，可从ST段抬高型心肌梗死(STEMI)到不稳定型心绞痛，并可能引发室性心律失常、心源性休克等严重并发症。尽管保守治疗通常是首选方案，但部分患者在整个病程中仍需要血运重建。目前关于SCAD的最佳治疗策略仍存在争议，特别是缺乏来自大型心脏中心的数据支持不同治疗方案的比较。

为了填补这一知识空白，土耳其健康科学大学Dr. Siyami Ersek胸心血管外科医院的研究团队开展了一项回顾性队列研究，旨在识别SCAD患者非计划血运重建的临床和血管造影预测因素，并探索MACE之外的血运重建需求，以期改善真实世界临床实践中的风险分层和治疗策略选择。

研究人员采用了几项关键技术方法：通过对54,501份冠状动脉造影报告进行关键词筛选和人工复核，最终纳入86例SCAD患者；通过冠状动脉造影评估病变特征，包括血管受累情况、开口位置和夹层类型；通过经胸超声心动图测量射血分数(EF)；通过医院数据库和电话随访收集临床结局数据。

研究结果揭示了SCAD的多方面特征：

研究人群和基线特征

该单中心研究在2014-2019年间共纳入86例SCAD患者，平均年龄50.8±11.1岁，男性占68.6%。合并症方面，糖尿病(32.6%)、高血压(26.7%)和高脂血症(26.7%)较为常见，69.8%的患者为现役吸烟者。临床表现为STEMI占40.7%，NSTEMI占33.7%，不稳定型心绞痛占22.1%。左前降支(LAD)是最常受累的血管(48.8%)，开口夹层占15.1%。

SCAD和早期MACE

早期MACE发生率为27.9%，其中11.6%需要血运重建，5.8%出现院内死亡。多变量分析显示，女性(58.3% vs 21.0%，p=0.001)、低EF(44.1±13.5 vs 55.0±8.8，p=0.004)、高NLR(5.59±3.67 vs 3.60±2.46，p=0.005)、弥漫性夹层(62.5% vs 37.5%，p=0.027)和开口夹层(33.3% vs 8.1%，p=0.006)与早期MACE显著相关。开口夹层(OR=9.41，p=0.024)和低EF(OR=0.931，p=0.040)是早期MACE的独立预测因素。

长期MACE结局

对77例患者中位随访1626天后，24.7%发生MACE，平均发生时间为246.5±149.5天。22.1%需要血运重建，其中17.6%因心脏原因死亡。2.6%发展为充血性心力衰竭。

治疗策略和非计划血运重建

初始治疗策略与早期MACE无显著关联(p=0.484)，但非计划血运重建在初始药物治疗患者中更常见(70%，p=0.030)。长期随访中，初始治疗策略与MACE或血运重建需求无显著相关性。

长期血运重建与冠状动脉迂曲(35.3% vs 6.7%，p=0.006)和局灶性病变(88.2% vs 50.0%，p=0.005)显著相关。多变量分析显示，冠状动脉迂曲是血运重建的独立危险因素(OR=7.64)，而局灶性病变形态是保护因素(OR=0.13)。

研究的讨论和结论部分强调了几个重要观点。与以往研究不同，该队列中男性比例较高(68.6%)，提示SCAD不应仅被视为"女性疾病"，可能存在地域或诊断偏倚。动脉粥样硬化斑块存在于30.2%的SCAD患者中，且与更严重的狭窄相关，这表明SCAD可能存在不同的病理生理机制。

最具临床意义的是发现了不同时间点的特异性预测因素：早期MACE与女性、低EF、高NLR和开口夹层相关，而长期血运重建需求则与冠状动脉迂曲和局灶性病变相关。这一发现支持了分时段风险分层策略的必要性。

尽管研究存在单中心回顾性设计、样本量有限、缺乏腔内影像学验证等局限性，但这项研究为SCAD的个体化管理提供了重要见解。研究结果表明，基于解剖特征(如病变类型、冠状动脉迂曲)而非仅凭临床表现的治疗决策，可能更有利于改善患者预后。特别是对于冠状动脉迂曲的患者，更密切的随访和可能更积极的干预策略值得考虑。

这项发表在《BMC Cardiovascular Disorders》的研究为SCAD这一罕见但危重疾病的临床管理提供了实证依据，强调了结合临床和血管造影特征进行个体化治疗的重要性，为改善SCAD患者预后指明了方向。