维奈克拉联合化疗治疗异基因造血干细胞移植后急性髓系白血病髓外复发的罕见病例：以双侧面瘫为首发症状的儿科病例分析

《Annals of Hematology》：Bilateral facial palsy as presenting symptom of post-transplant relapsed acute myeloid leukemia treated with venetoclax: a case report and literature review

本刊推荐一例罕见儿科病例：针对异基因造血干细胞移植（HSCT）后急性髓系白血病（AML）髓外复发（EMR）的诊疗挑战，研究团队开展维奈克拉（venetoclax）联合大剂量阿糖胞苷与伊达比星的挽救治疗。该方案不仅实现髓外病灶完全消退，更首次达到分子学缓解（CBFβ/MYH11转录本转阴），为移植后EMR提供了可耐受且高效的新策略，凸显微小残留病（MRD）动态监测与靶向联合化疗的临床价值。

　　

在儿童血液肿瘤领域，急性髓系白血病（AML）的髓外复发（EMR）始终是临床治疗的棘手难题。尤其当患者曾接受异基因造血干细胞移植（HSCT）后，局部复发的肿瘤细胞可能“潜伏”在骨髓以外的组织，例如中枢神经系统、皮肤或周围神经周围，不仅难以通过常规骨髓穿刺及时发现，更因移植后免疫抑制状态而进展迅猛。此类病例预后极差，传统化疗方案响应有限，且患儿常因前期高强度治疗累积毒性而无法耐受二次强化疗。如何突破移植后EMR的治疗瓶颈，成为儿科血液学家关注的焦点。

近日发表于《Annals of Hematology》的一则病例报告，为这一困境提供了新思路。意大利都灵大学团队报道了一名5岁男性患儿，在因治疗相关性AML接受HSCT后8个月，出现以双侧面部瘫痪为首发症状的孤立性EMR。该案例的特殊性在于，初期影像学与脑脊液检查均未提示异常，但动态监测的CBFβ/MYH11融合基因转录本水平持续升高，最终通过重复磁共振成像（MRI）发现双侧茎乳孔区浸润病灶，经活检确诊为白血病细胞侵犯。研究团队创新性地采用BCL-2抑制剂维奈克拉联合高强度化疗（阿糖胞苷+伊达比星），成功清除髓外病灶，并首次实现分子生物学层面的完全缓解（MRD转阴），为后续二次移植赢得机会。

研究团队在诊疗过程中主要依托以下几项关键技术：首先，通过实时定量聚合酶链反应（RT-PCR）动态监测患儿骨髓及外周血中CBFβ/MYH11转录本水平，作为微小残留病（MRD）评估的核心指标；其次，利用高分辨率磁共振成像（MRI）增强扫描精准定位茎乳孔区浸润病灶（图1），并通过组织活检完成病理学确认；此外，在药物治疗阶段，依据儿科患者药代动力学特征调整维奈克拉剂量（360 mg/m²），并选用脂质体两性霉素B替代唑类抗真菌药以规避药物相互作用。

病例进展与诊断挑战

患儿在移植后8个月出现左侧面部无力，初期MRI与脑脊液检查未见异常，临床误诊为特发性面神经麻痹并给予糖皮质激素治疗。但随后症状进展至对侧，且外周血与骨髓中CBFβ/MYH11转录本水平呈对数级上升（外周血从0.0742升至1.1669），提示白血病复发。第二次MRI最终发现双侧茎乳孔区肿块（右侧35×14 mm，左侧24×11 mm），活检证实为AML细胞浸润，而同期骨髓形态学仍为完全缓解状态，符合孤立性EMR特征。

维奈克拉联合化疗的疗效与安全性

患儿接受维奈克拉联合大剂量阿糖胞苷（1000 mg/m²，每日2次×4天）及伊达比星（12 mg/m²）方案治疗。尽管因黏膜炎与骨髓抑制提前停用维奈克拉（第19天），首个疗程后MRI已显示病灶完全消失，骨髓RT-PCR首次转为阴性。后续两个巩固周期耐受性良好，未发生严重感染或器官毒性，为成功实施第二次无关供者HSCT奠定基础。

长期随访与临床意义

二次移植后患儿出现IV级急性皮肤移植物抗宿主病（GVHD），经糖皮质激素、鲁索替尼及体外光分离疗法控制。截至末次随访（EMR后16个月），患儿持续处于分子学缓解状态，无EMR证据。本案例证实维奈克拉联合强化疗可穿透血-神经屏障清除髓外白血病细胞，尤其适用于移植后EMR的挽救治疗，其疗效不受既往治疗史限制。

本研究通过详实的分子与影像学数据，凸显了EMR的隐匿性与MRD动态监测的临床权重。维奈克拉基于化疗方案不仅为儿科移植后EMR提供了深度缓解的可能，更拓宽了靶向药物在髓外病灶治疗中的应用边界。未来需在前瞻性临床试验中验证此类组合的普适性，并探索其与免疫治疗的协同潜力。