坦桑尼亚一家三级医院对TOAST和ASCOD标准在急性缺血性中风病因亚型分类中的比较分析

《Frontiers in Stroke》：A comparative analysis of TOAST and ASCOD criteria in etiologic subtyping of acute ischemic stroke at a tertiary hospital in Tanzania

缺血性卒中病因学亚型分类中TOAST与ASCOD系统的比较研究，基于坦桑尼亚 tertiary医院130例MRI确诊患者的回顾性分析。结果显示两系统在除未明原因外（SUC）的亚型分类中Kappa值达0.601-0.875（P<0.01），但心源性卒中（C1/C2）存在显著分歧（P<0.001）。研究证实ASCOD系统在提高病因确定率（34.6% vs 48.5%）方面更具优势，但未显著减少未明原因病例比例。

　　本研究聚焦于东非地区，特别是坦桑尼亚达累斯萨拉姆的Aga Khan医院，探讨TOAST和ASCOD两种系统在急性缺血性中风病因分类中的表现。研究发现，这两种系统在大部分中风亚型分类中表现出良好的一致性，但在某些特定类别中存在差异，特别是在未确定病因的分类上。这些结果对于改善中风的治疗策略、预后评估以及预防措施具有重要意义。

### 研究背景与意义

中风的病因分类在临床治疗和预防中扮演着关键角色。准确的分类有助于医生选择最合适的治疗方案，预测患者的康复可能性，并制定针对性的预防策略。目前，全球范围内广泛采用的中风分类系统包括TOAST（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）和ASCOD（Atherothrombotic, Small Vessel, Cardiac, Other, and Dissection）。尽管这些系统在西方国家被广泛应用，但在东非地区，尤其是坦桑尼亚，相关的研究数据却十分有限。

由于资源和医疗条件的限制，东非国家在中风病因分类方面面临诸多挑战。例如，许多医院依赖计算机断层扫描（CT）而非磁共振成像（MRI）进行诊断，而MRI是更精确的中风成像手段。此外，一些关键的辅助检查，如颈动脉超声、磁共振血管造影（MRA）和经食管超声心动图（TEE），在这些地区并未广泛使用。这些因素可能导致对中风病因的识别不够准确，从而影响分类系统的应用效果。

在本研究之前，东非地区几乎没有关于TOAST和ASCOD分类系统在中风病因分类中表现的系统性比较。因此，本研究的目的是填补这一空白，评估这两种系统在坦桑尼亚的适用性，并探索其分类表现的差异。

### 研究方法与实施过程

本研究是一项机构性的横断面回顾性研究，选取了Aga Khan医院在2018年至2023年间入院的130名急性中风患者。所有患者均通过MRI确认为缺血性中风，且符合世界卫生组织（WHO）关于急性中风的定义。研究过程中，患者临床资料和影像学检查结果被逐一回顾，以确保数据的准确性和完整性。

研究采用了两种分类系统：TOAST和ASCOD。TOAST系统将缺血性中风分为五个亚型：大动脉粥样硬化（LAA）、小血管闭塞（SVO）、心源性栓塞（CE）、其他确定病因（SOC）以及未确定病因（SUC）。SUC又进一步细分为负评价（NE）、多病因（ME）和不完整评价（IE）。而ASCOD系统则采用更细致的分级方式，将病因分为五个类别，并根据证据等级（1、2、3、0、9）进行分类。其中，证据等级1表示病因确定，等级2表示病因可能，等级3表示病因不太可能，等级0表示无证据，等级9表示证据不足。

为了评估两种系统之间的差异和一致性，研究采用了McNemar's test（麦克纳马检验）和Cohen's kappa系数（科恩卡帕系数）。前者用于检测两种系统在分配中风亚型时是否存在显著差异，后者则用于衡量两种系统在分类上的一致性程度。卡帕系数的解释标准为：0.41–0.6为中度一致，0.61–0.8为良好一致，0.81–0.9为非常好一致，0.91–1.0为极好一致。统计学显著性水平设定为P < 0.05。

### 研究结果与分析

研究结果显示，当仅使用ASCOD的证据等级1（确定病因）进行分类时，TOAST和ASCOD之间在大部分中风亚型上表现出良好的一致性，只有在未确定病因的分类上存在显著差异。具体而言，TOAST将34.6%的中风归类为未确定病因，而ASCOD则将48.5%的中风归类为未确定病因。这种差异可能与两种系统在处理多病因或证据不足情况时的策略不同有关。

在进一步分析中，当使用ASCOD的证据等级1和2（确定和可能病因）进行分类时，两种系统之间的差异更加明显。特别是在心源性栓塞（CE）亚型上，两种系统之间的分配存在显著差异（P < 0.001），且一致性仅为中度（κ = 0.471）。然而，在其他亚型上，如大动脉粥样硬化（LAA）、小血管闭塞（SVO）以及其他确定病因（SOC），两种系统之间的一致性依然良好至非常好（κ = 0.601–0.875）。这一结果表明，尽管在某些特定亚型上存在差异，但总体而言，TOAST和ASCOD在中风病因分类方面表现出较高的可靠性。

研究还发现，大部分中风患者（86.9%）以局灶性无力（paresis）为主要症状，其次是语言障碍（60.7%）。这与之前在非洲和欧洲的研究结果一致，表明局灶性无力是缺血性中风最常见的临床表现之一。此外，大多数中风发生在前循环（56.9%）和后循环（23.8%）区域，这种分布模式在其他研究中也有所体现。

在病因分类方面，TOAST系统将最多中风归类为未确定病因（34.6%），而ASCOD系统则将未确定病因的中风比例进一步提高（48.5%）。这种差异可能与两种系统在处理证据不足情况时的分类策略有关。TOAST系统倾向于将多病因或证据不足的中风归为“未确定病因”，而ASCOD系统则更强调证据等级，将证据不足的中风归为“未确定病因”类别，而将可能的病因归为其他类别。

值得注意的是，研究还发现，尽管TOAST和ASCOD在大部分亚型上表现出良好的一致性，但在某些情况下，如未确定病因的分类上，一致性较低。这可能与两种系统在定义“未确定病因”时的差异有关。TOAST将未确定病因归为一个独立的类别，而ASCOD则根据证据等级将其细分为多个子类别，这可能导致分类上的不一致。

### 临床与研究意义

本研究的结果表明，TOAST和ASCOD系统在缺血性中风的病因分类上具有一定的适用性，但在某些特定情况下可能存在局限性。特别是对于未确定病因的中风，两种系统之间的差异较为显著。这一发现对于临床实践具有重要意义，因为未确定病因的中风通常需要进一步的检查和治疗，而分类系统的差异可能影响医生对病因的判断。

此外，研究还指出，两种系统在处理多病因情况时表现出不同的分类倾向。TOAST系统倾向于将多病因的中风归为“未确定病因”，而ASCOD系统则可能将其归为其他类别。这种差异可能与两种系统在设计时的初衷有关。TOAST系统更注重单一病因的识别，而ASCOD系统则更强调多病因的综合评估。

研究还发现，中风患者中高血压和糖尿病是最常见的危险因素，这与全球其他地区的研究结果一致。这表明，在东非地区，高血压和糖尿病在中风的发生中起着重要作用，因此，针对这些疾病的防控措施可能对减少中风的发生率具有重要意义。

### 研究的局限性与未来方向

尽管本研究在中风病因分类方面提供了有价值的见解，但也存在一些局限性。首先，本研究是一项单中心、回顾性研究，可能无法全面反映坦桑尼亚乃至整个东非地区的中风分类情况。其次，由于资源和医疗条件的限制，部分患者未能接受完整的诊断评估，特别是心脏方面的检查。这可能影响两种系统在心源性栓塞亚型上的分类准确性。

未来的研究需要进一步探讨这两种分类系统在不同医疗环境中的适用性。例如，可以在多个中心进行前瞻性研究，以评估两种系统在不同患者群体中的表现。此外，研究还应关注诊断工具的可用性，如MRI和TEE，这些工具对于准确识别中风病因至关重要。同时，探索影响两种系统分类表现的因素，如患者的年龄、性别、居住地、危险因素等，也是未来研究的重要方向。

### 结论与建议

综上所述，本研究在坦桑尼亚的Aga Khan医院对TOAST和ASCOD两种分类系统进行了比较，发现当仅使用ASCOD的证据等级1时，两种系统在大多数中风亚型上表现出良好的一致性，但在未确定病因的分类上存在差异。这一结果表明，尽管这两种系统在中风病因分类上各有优势，但在某些情况下可能需要更细致的评估。

为了进一步提高中风病因分类的准确性，建议在未来的临床实践中，结合两种系统的优点，采用更全面的诊断评估方法。此外，研究还应关注诊断工具的普及和应用，特别是在资源有限的地区，确保患者能够接受更精确的检查。通过这些措施，可以更好地指导中风的治疗和预防，提高患者的生存率和生活质量。

本研究为东非地区的中风病因分类提供了重要的参考，也为未来的研究奠定了基础。通过进一步的比较研究，可以更全面地了解这两种分类系统在不同医疗环境中的表现，从而为临床实践和公共卫生政策提供科学依据。