重新构建产科实践：对重大产科综合征诊疗范式的行动号召

《Porto Biomedical Journal》：Reframing obstetric practice: a call to action for the paradigm of great obstetrical syndromes

本文提出大产科综合征（GOS）机制导向管理模式，涵盖先兆子痫、胎儿生长受限等疾病，强调胎盘功能异常与血管生成失衡的核心机制，结合早期筛查（如sFlt-1/PlGF比值及超声多普勒）和干预（如低剂量阿司匹林），改善母婴长期健康结局。

　　

产科实践正处于一个十字路口。长期以来一直占主导地位的、基于症状的妊娠并发症管理模式必须让位于一种以机制为导向的方法，这种方法的核心是“重大产科综合征”（Great Obstetrical Syndromes，简称GOS）的概念¹。GOS这一概念首次提出是在十多年前，它代表了一个基于机制的框架，涵盖了子痫前期、胎儿生长受限（FGR）、早产、胎盘早剥、死产、反复流产和妊娠糖尿病（GDM）等病症。尽管这些综合征在临床表现上有所不同，但它们具有共同的基本特征：多因素致病机制、早期亚临床发病、生理适应功能受损，以及在大多数情况下都存在胎盘功能障碍^1,2。 与GOS相关的重要机制包括炎症和胎盘深层植入缺陷，尤其是螺旋动脉的重塑不足，这会导致氧化应激和抗血管生成状态。可溶性fms样酪氨酸激酶-1（sFlt-1）水平升高以及胎盘生长因子（PlGF）水平降低，都会引发母体内皮功能障碍，进而影响胎儿发育，并产生全身性影响——在子痫前期和FGR中尤为明显^2,3。即使在传统上被认为是代谢性疾病的GDM中，胎盘病变也表现出血管受累的迹象。组织学发现，如绒毛发育不全、毛细血管畸形和缺血，都表明胎盘结构和功能发生了改变⁴。这些异常会妨碍营养物质的交换，可能对后代造成巨大儿和长期代谢异常的影响⁵。 GOS框架的一个关键优势在于它注重早期预测。通过在孕早期进行筛查，结合评估母体风险因素、子宫动脉多普勒检查以及PlGF和妊娠相关血浆蛋白-A等生化标志物，可以在临床症状出现之前识别出高风险妊娠⁶。对于高风险女性，从妊娠11到14周开始服用低剂量阿司匹林已被证明可以有效降低子痫前期的发生率——这正是早期识别能够实现预防的例证⁶。在GDM病例中，即使生活方式和营养干预不能完全预防疾病，也能减少巨大儿等并发症的风险⁴。 血管生成生物标志物的引入，特别是sFlt-1/PlGF比值，提高了产科诊断和预后的准确性。在疑似子痫前期的情况下，这一比值有助于确诊并指导分娩时机^3,6。在FGR中，sFlt-1/PlGF比值升高有助于区分真正的胎盘功能不全和由于胎儿自身因素导致的生长受限²。即使在早产和胎膜早破的情况下，异常的血管生成特征也可能提示存在潜在的胎盘疾病（即使没有感染）³。 尽管胎盘组织病理学检查只能在产后进行，但它可以为临床怀疑提供回顾性验证，并有助于更准确地解读生物标志物的意义³。在GDM患者中，即使血糖控制良好，胎盘病变也可能持续存在，这表明仅靠血糖指标无法全面反映疾病的真实负担⁴。将胎盘检查结果纳入产科实践有助于更好地理解这些综合征的发病机制，并为未来的妊娠提供更科学的咨询建议。 采用GOS框架的最有力理由在于其意义不仅限于分娩阶段。患有GOS的女性（尤其是子痫前期或GDM患者）一生中患心血管疾病、代谢综合征和2型糖尿病的风险会增加。她们的孩子也面临肥胖、高血压和慢性疾病的更高风险，这进一步支持了“健康与疾病的发育起源”假说^5,6。 现在是时候采取一种实用且具有临床价值的策略来应对重大产科综合征了，这种策略应基于对疾病机制的深入理解，并同时考虑到精准医学带来的每种病症的独特特征。为了应对GOS带来的挑战，产科医生必须结合病史、多普勒检查和生物标志物进行早期筛查；实施阿司匹林等预防性干预措施并提供生活方式指导；根据胎盘的生物学特征审慎使用生物标志物；将胎盘视为一个对疾病发展起关键作用的动态器官；并确保母婴的持续护理。 胎盘不仅仅是一个被动的通道，更是健康与疾病过程中的积极参与者。认识到并运用重大产科综合征的框架，可以改善几代人的健康状况。