头颈部浅表癌PDR向HDR近距离放疗过渡的临床实践与疗效分析

《Brachytherapy》：A review on the transition from PDR to HDR brachytherapy (interventional radiotherapy) for treatment of head and neck cancer: Clinical and practical aspects

本文针对头颈部浅表癌（如唇癌、鼻前庭癌）治疗中从脉冲剂量率(PDR)向高剂量率(HDR)近距离放疗(BT)过渡的临床与实际问题展开研究。通过系统文献回顾和五家经验中心的问卷调查，发现PDR与HDR在局部控制率(LC)上均表现优异（中位数均>93%），且HDR在患者住院管理和后装设备利用方面更具灵活性。该研究为临床机构选择放疗方案提供了重要依据，对优化治疗流程具有指导意义。

　　

在头颈部肿瘤的治疗中，放疗扮演着至关重要的角色。对于唇癌、鼻前庭癌这类浅表部位的肿瘤，近距离放疗（Brachytherapy, BT），也称为介入性放疗（Interventional Radiotherapy, IRT），因其能够提供高度适形的剂量分布和良好的临床效果，常被视为优选方案。历史上，低剂量率（Low-Dose-Rate, LDR）近距离放疗是标准治疗，但随着技术发展，脉冲剂量率（Pulsed-Dose-Rate, PDR）和高剂量率（High-Dose-Rate, HDR）近距离放疗逐渐取代了LDR。这种转变不仅减少了医务人员的辐射暴露，而且通过剂量优化选项，以更高效的方式达到了满意的局部控制率（Local Control, LC），同时提升了患者治疗期间的舒适度并降低了治疗相关并发症。

然而，在PDR和HDR之间如何选择，往往取决于医疗机构所拥有的后装治疗机（Afterloader）资源。PDR治疗需要患者住院约一周，期间每小时接受一次脉冲式照射，后装设备在此期间被持续占用，这给患者带来了不便，也限制了设备的利用效率。相比之下，HDR治疗通常每天进行一至两次照射，患者可能无需持续住院，治疗流程更具灵活性。尽管放射生物学模型提示PDR在毒性控制方面可能略有优势，但直接比较两种技术临床结局的研究尚属空白。此外，关于从PDR转向HDR对治疗流程和后勤保障（即临床实践操作、设备使用、工作流程等）所产生的影响，也缺乏系统的评估。因此，深入探讨PDR与HDR在头颈部浅表癌治疗中的临床效果，并厘清其过渡过程中的实际问题，对于指导临床决策和优化资源配置具有重要意义。

为了回答上述问题，来自荷兰乌得勒支大学医学中心放疗科的研究团队Renske van Noortwijk、Petra Kroon等人，在《Brachytherapy》杂志上发表了一项研究，旨在通过系统文献回顾和针对经验中心的问卷调查，评估PDR与HDR治疗唇癌和鼻前庭癌的临床结局，并深入分析从PDR过渡到HDR所涉及的实践问题。

研究人员主要运用了两种关键技术方法。首先是系统文献综述，遵循PRISMA指南，在PubMed和Embase数据库中检索截至2024年5月的相关文献，重点分析PDR和HDR治疗唇癌及鼻前庭癌的局部控制率、毒性反应以及等效剂量（Equivalent Dose in 2-Gy Fractions, EQD₂）等指标。其次是问卷调查与访谈，研究团队设计了一份涵盖“治疗”、“设备与使用”、“工作流程与后勤”三大主题的问卷，对荷兰和意大利五家具有丰富头颈部近距离放疗经验的医疗中心（其中四家主要使用HDR，一家使用PDR）进行了（虚拟）实地访问和结构化访谈，以收集关于治疗模式转换过程中实际工作流程差异的第一手资料。

系统文献综述结果

文献筛选最终纳入了11项符合标准的研究（4项关于PDR，7项关于HDR），其中3项针对鼻前庭癌，8项针对唇癌。

在局部控制率方面，PDR研究的LC范围在91%至100%之间（中位数为93%），而HDR研究的LC范围在86%至100%之间（中位数为95%）。这表明两种技术都能达到优异的肿瘤控制效果。等效剂量EQD₂（靶区，α/β值设为10）的计算显示，各研究间处方剂量存在差异，但并未显示出与LC率的明确直接关联。

在毒性反应方面，研究报告使用了不同的分级系统（如CTCAE、RTOG、LENT/SOMA）。PDR研究报告了少数G3级和G4级晚期毒性事件（如黏膜炎、皮肤溃疡）。HDR研究则报告了一些G3级和G4级急性毒性事件（如黏膜炎、溃疡），但报告的晚期毒性均未超过G2级。由于研究数量有限且毒性报告标准不一，难以对两种技术的毒性谱进行直接比较。

问卷调查和访谈结果

对五家医疗中心的调查揭示了在治疗实践上的显著差异，这些差异直接影响着治疗的后勤保障。

在治疗方面，各机构使用的分次方案（Fractionation Schedule）各不相同。例如，对于鼻前庭癌，有的HDR中心采用“1次×4 Gy + 12次×3 Gy + 1次×4 Gy”的方案，而PDR中心则采用每小时一次脉冲（如0.7 Gy/脉冲），持续数天的方案。总治疗时间（Overall Treatment Time, OTT）也因此而异，HDR方案通常需要5-10天，而PDR方案因持续治疗，OTT可缩短至5天。在靶区勾画习惯上，部分HDR中心基于术中对靶区的视觉评估进行插植和计划，而PDR中心和另一家HDR中心则会在计划CT上由医生勾画靶区。

在设备与使用方面，所有HDR机构均使用Flexitron后装设备，治疗间歇设备可存放于屏蔽空间内。PDR机构使用的MicroSelectron后装设备则在治疗期间持续置于患者房间。在插植技术方面，各机构均使用组织间插植导管，但导管数量、类型（如使用个性化硅胶模具用于浅表肿瘤）以及麻醉方式（局部麻醉可缩短住院时间）存在差异。

在工作流程与后勤方面，差异尤为明显。住院选择：PDR治疗要求患者全程住院。HDR治疗则灵活得多，有的中心要求住院但允许患者夜间回家，有的中心对唇癌患者实行门诊治疗，有的中心则仅在插植和首次治疗时要求住院。治疗频率：大多数中心每周治疗5天，但有一个HDR中心每周治疗7天（包括周末），这缩短了总治疗时间但增加了人员需求。位置验证：部分中心（如PDR中心和一家HDR中心）会进行中期CT扫描以验证导管位置并在必要时重新计划，而其他中心则仅在怀疑移位时才进行验证。问卷结果显示，约有3%-15%的病例需要基于位置验证进行重新计划。

讨论与结论

本研究通过系统回顾和实地调研相结合的方式，全面评估了头颈部浅表癌PDR与HDR近距离放疗的临床效果和实践差异。

在临床效果上，尽管纳入研究的处方剂量、分次方案和毒性报告标准存在异质性，但综合分析表明，PDR和HDR近距离放疗对于唇癌和鼻前庭癌都能提供优异的局部控制率（中位数均超过93%），且毒性反应在可接受范围内。因此，从肿瘤控制的角度来看，从PDR过渡到HDR预计不会对疗效产生负面影响。这一结论与头颈部其他部位（如口腔癌）的研究发现相似，即不同剂量率的近距离放疗模式在疗效和毒性方面大致相当。

在实践层面，问卷调查结果清晰地显示，HDR治疗在患者住院管理（提供门诊或短期住院选择）和后装设备利用效率（可同时治疗更多患者）方面比PDR更具灵活性。PDR治疗对医院床位、设备占用和医护人员工作时间（包括非工作时间）的要求更高。然而，研究也发现，许多影响工作流程的差异（如是否进行靶区勾画、位置验证的频率、具体的分次方案等）并非由PDR或HDR技术本身直接决定，而是更多地取决于各机构的资源状况、历史习惯和临床偏好。例如，是否在周末进行治疗、患者住院政策等，都可根据机构的实际情况进行规划和调整。

综上所述，该项研究得出结论：对于头颈部浅表癌（唇癌和鼻前庭癌）的治疗，从PDR近距离放疗过渡到HDR近距离放疗，在肿瘤局部控制方面是安全可行的。决策的关键不在于哪种技术绝对优越，而在于各医疗机构需要根据自身的资源条件（设备、人员、床位等）和患者需求，来选择最适合的治疗方案并优化相应的治疗流程。这项研究为正在考虑或正在进行此种模式转换的放疗中心提供了宝贵的临床证据和实践经验参考，有助于推动头颈部近距离放疗实践的规范化和个体化发展。