综述：CAR-T细胞疗法适用人群：专家视角下如何克服转诊障碍

本综述汇集10位跨学科专家共识，旨在打破CAR-T（嵌合抗原受体T细胞）疗法转诊壁垒。专家强调，对于复发/难治性（R/R）血液肿瘤患者，年龄、体能状态、合并症等单一因素均不应成为转诊障碍，关键在于早期（确诊R/R后、下轮治疗前）将患者转诊至专科中心进行评估。通过多学科协作、优化支持治疗及灵活监护方案，可使更多患者从这一潜在治愈性疗法中获益。

　　

引言

CD19导向的嵌合抗原受体（CAR）T细胞疗法，例如利索基仑奥雷（liso-cel）、阿基仑基仑奥雷（axi-cel）、替沙基仑奥雷等，已经彻底改变了复发或难治性（R/R）大B细胞淋巴瘤（LBCL）、慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤（FL）和急性淋巴细胞白血病等血液恶性肿瘤的治疗格局。这些疗法为传统治疗无效的患者带来了新的希望。然而，如何识别并适时转诊那些可能从中获益的患者，仍然是临床实践中的一项重大挑战。

背景

尽管CAR-T细胞疗法取得了显著的成功，但患者识别和转诊环节存在显著障碍。许多潜在的合格患者可能因为对适应症、患者选择标准或治疗安全性的误解而未能被及时转诊至专科中心。因此，亟需明确的专家指导来优化转诊流程，确保更多患者能够及时获得这一前沿治疗。

目标

本文的主要目标是报告来自肿瘤学、血液学、心脏病学和传染病学等领域专家的共识性建议，为临床医生提供关于CAR-T细胞疗法患者转诊的实用框架。

方法

这些建议来源于2024年11月13日至2025年6月9日期间举行的一次专家圆桌会议和/或后续的审阅过程。参与讨论的10位专家涵盖了与CAR-T治疗相关的多个关键学科，确保了建议的全面性和临床实用性。

结果

专家们对影响CAR-T细胞疗法转诊和评估的多个潜在因素进行了深入探讨。这些因素包括但不限于：

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  年龄： 年龄本身不应成为转诊的绝对禁忌。治疗决策应基于患者的整体生理状态而非实际年龄。
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  体能状态： 患者的日常活动能力（Performance Status）是重要考量，但即使体能状态较差，也应考虑转诊进行专业评估，因为支持治疗的改善可能使其符合治疗条件。
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  疾病状态： 关键转诊时机是在疾病被确定为复发或难治性时，并且最好在开始后续线治疗之前。早期转诊有助于更好地规划治疗路径，改善治疗结局。
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  心血管功能、肺功能、肾功能、肝功能： 这些器官功能不全并不自动排除患者接受CAR-T治疗的可能性。专家强调，需要多学科团队（包括心脏病学、肾病学等）进行综合评估和管理，通过优化支持治疗，许多合并症患者仍然可以安全地接受治疗。
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  感染： 活动性感染需要在进行CAR-T细胞治疗前得到有效控制。但存在感染史或潜伏感染并非转诊的禁忌，专科中心可以制定相应的预防和管理策略。
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  心理健康： 患者的心理和社会支持体系是治疗成功的重要组成部分。应进行评估并提供必要的支持，但这同样不应阻碍转诊进行初步评估。

基于现有证据，专家们一致认为，上述讨论的任何单一因素都不应阻止患者获得转诊或进一步评估的机会。特别是在当前支持护理不断进步和其他专科服务整合的背景下，许多过去被认为不适合的患者现在可能成为候选者。

转诊与治疗时机

专家强烈建议，患者的主要肿瘤科医生应在疾病被判定为复发或难治时，就及时将患者转诊给CAR-T细胞治疗专家。最理想的转诊时间点是在启动下一线全身治疗之前。这种“早期转诊”模式能够确保患者有充足的时间进行评估、细胞采集（白细胞分离术）和制备流程，从而避免因疾病快速进展或身体状况恶化而错失治疗机会。

对于高肿瘤负荷的患者，在与CAR-T专家会诊后，可以考虑在白细胞分离术之前进行“暂停治疗”（holding therapy），或在白细胞分离术之后、CAR-T细胞输注之前进行“桥接治疗”（bridging therapy），以控制疾病进展。

治疗后的管理与监护

考虑到CAR-T细胞疗法的安全性特征（如细胞因子释放综合征CRS和免疫效应细胞相关神经毒性综合征ICANS），专家建议采用灵活的监护方案。在CAR-T细胞输注后约2周开始，如果患者情况稳定，可以将护理责任逐步转移回患者初诊的肿瘤科医生或社区肿瘤医生。这种模式有助于提高治疗的可及性，减轻专科中心的负担，并使患者在康复期能更接近家庭获得照护。

同时，临床实践应根据最新的法规、政策要求和机构指南进行适应性调整。

结论

总之，由10位专家组成的小组就CAR-T细胞疗法的患者转诊提供了明确建议：一旦发生复发或难治性疾病，并在开始后续治疗前，应及时进行转诊。这有助于改善治疗可及性和最终结局。专家指出，通过CAR-T细胞治疗专家与其他医学学科之间的紧密合作，尽管患者存在各种合并症，CAR-T细胞疗法对大多数患者而言仍然是一个可行的治疗选择。打破转诊壁垒，是实现这一疗法最大潜力的关键。