基于地方的健康促进新范式：准备-参与-影响(PPI)框架构建与应用

《Social Science & Medicine》：Preparation, Participation and Impact (PPI): the best-practice principles of Place-Based Approaches (PBAs)

本文推荐了一项关于地方性方法(PBAs)最佳实践原则的重要研究。为解决PBAs实施中缺乏标准化框架、社区参与不足及评估困难等问题，研究人员通过扎根理论对多国利益相关者进行访谈，构建了包含准备(Preparation)、参与(Participation)、影响(Impact)三大原则的PPI框架，强调权力平衡对实现理解人与地方、社区连接和系统转变三大目标的关键作用。该证据驱动框架为优化地方性健康干预提供了实践指南，对促进健康公平具有重要价值。

　　

在全球健康领域，地理不平等始终是难以破解的难题。相同国家不同地区之间的健康差异往往令人震惊——这些差异不仅源于居民的社会经济状况和行为选择（构成性因素），更与地区的宏观政策、公共服务和基础设施（情境性因素）密切相关。传统公共卫生干预多聚焦于个体行为改变，但近年证据表明，针对情境因素的大规模干预对改善健康、减少不平等更为有效。正是在此背景下，地方性方法(Place-Based Approaches, PBAs)作为一种新兴策略，逐渐在政府、公共卫生研究和实践中崭露头角。

PBAs旨在通过"草根"层面的本地化方式，与社区合作共同破解复杂的"棘手"问题。然而，这一相对新颖的方法面临诸多挑战：实施方法多样且缺乏统一标准，成功评估结果不一；社区参与往往停留在表面，难以实现深度合作；短期资助周期限制了长期行为改变的实现可能；弱势社区可能因额外负担而更加不堪重负；外部环境因素和政策变化更使成效测量变得异常复杂。更令人担忧的是，少于五分之一的PBA研究包含成果评估框架，关于测量内容和过程有效性的文献存在明显空白。

为应对这些挑战，莫纳什大学农村健康中心的研究团队开展了一项开创性研究，旨在探索PBA的最佳实践原则，并构建一个实用框架。研究采用扎根理论(Grounded Theory)方法论，通过对澳大利亚、英国、加拿大和新西兰四个国家的23名参与者进行深度访谈，涵盖社区成员、政策制定者、资助者、项目官员、原住民领袖和研究人员等多方视角。研究运用目的性抽样、滚雪球抽样和理论性抽样相结合的策略，通过半结构化访谈收集数据，并借助NVivo软件进行持续比较分析，经过开放式编码、轴心编码和选择性编码三阶段，最终构建理论模型。

研究结果揭示了地方性方法成功的三大关键原则：准备(Preparation)、参与(Participation)和影响(Impact)——即PPI框架。这些原则贯穿三大核心成果的实现过程：理解人与地方、连接社区以及转变系统。而权力平衡作为 overarching 要素，渗透在PPI所有环节中。

3.1. 参与者特征

研究招募的23名参与者具有多元背景，包括社区成员、政策制定者、资助者、项目官员、原住民领袖和研究人员，确保了研究视角的全面性。其中18名来自澳大利亚，3名来自英国，加拿大和新西兰各1名。

3.2. 地方性方法最佳实践原则概述

通过扎根理论分析，研究人员识别出PPI三大原则及其与三大成果的动态关系。这些原则并非线性过程，而是需要在PBA各阶段以循环、流动的方式持续考量。权力平衡是贯穿始终的核心要素，对创造包容性参与过程至关重要。

3.3. 准备

准备原则要求所有相关方在地方性干预各阶段做好充分准备。这包括深入了解地方的文化、社会和经济背景，与社区成员建立牢固关系以培养信任，鼓励积极参与，并确保倡议是社区驱动和支持的。

3.3.1. 准备：理解人与地方

参与者强调需要理解不同群体与地方的连接方式。对原住民而言，这种连接是文化性、精神性和祖先性的，关乎身份认同、土地所有权和归属感。理解地方的历史、政治和社会背景同样重要，需要识别社区既有资源、服务和网络，并发现社区领袖以支持"自下而上"的方法。

3.3.2. 准备：连接社区

建立信任关系是准备阶段的核心工作。非正式交流如参加社区聚会和"厨房谈话"至关重要。对澳大利亚原住民社区，获得长者允许进入"Country"（具有文化和精神意义的土地）是建立信任的前提。形成协作伙伴关系需要共同目标、战略对齐和合作意愿，并明确记录责任分工和预期成果。

3.3.3. 准备：转变系统

评估和系统转变虽是影响阶段的重要内容，但必须在准备阶段就进行规划。参与者强调需要在开始地方性工作前就明确"试图创造的改变"及其评估方法，将系统转变的关键指标纳入PBA开端，为未来投资和可持续性提供指导。

3.4. 参与

参与原则以社区参与、协作和信任为基础。在准备阶段建立的信任关系，对实现真正包容和整合社区需求至PBA至关重要。

3.4.1. 参与：理解人与地方

在参与阶段，地方性知识和理解对针对性招募和提高参与度至关重要。策略包括"去人们聚集的地方而非期望他们来找你"，利用口碑、当地媒体和社交媒体进行招募，并通过当地组织建立网络。

3.4.2. 参与：连接社区

通过行动展示是维持信任的关键。补偿社区成员参与被视为最佳实践，以代金券或礼品卡形式体现对其时间和见解的重视。合作设计(co-design)是社区参与的首选方法，因其提供共享决策、产生新想法，并有望为社区带来更好结果。文化适应性策略如"yarning"（澳大利亚原住民的故事讲述和知识分享传统）对促进原住民社区参与尤为重要。

3.4.3. 参与：转变系统

参与阶段需要评估关键成果并向资助者报告进展，同时为倡议的持续可持续性建立案例。成功措施应聚焦于评估参与者在社区参与过程中的体验、伙伴关系强度以及系统转变证据。

3.5. 影响

评估PBA的影响必须从倡议开始时就考虑和测量，包括成功指标、可持续性规划和系统转变映射。

3.5.1. 影响：转变系统

系统转变涉及转变系统内的底层结构和互动，以创造可持续的健康改善。参与者描述其为多层次成果，包括个人和社区层面结果、组织和政策变化以及结构转变。

3.5.2. 成功衡量标准

成功的定义因工作领域、资助要求和不同群体视角而异。社区成员将成功视为为社区"带来改变"；研究人员则认为成功是"能够响应目标人群并产生更好结果的良好运行系统"；其他人则认为当房间内出现"非寻常参与者"时即为成功。参与者强调在过程中获得"快速成功"对展示积极变化的重要性。

3.5.3. 评估方法

参与者认识到评估PBA的重要性，但对测量内容存在不确定性。有限资金导致一些组织专注于自我反思而非具体数据监测。评估方法多样，从正式的"系统转变理论"和"发展性评估"到资金有限时的反思实践。

3.5.4. 讲故事

数据和个人故事在分享PBA成功时都十分重要。讲故事被视为赢得"人们心灵和思想"并影响公共政策的方式。对原住民参与者，讲故事是其文化的一部分，是学习和向后代传递信息的方式。

3.6. 权力平衡

权力平衡强调在所有相关方间创造更公平的权力动态。权力概念贯穿PBA的准备、参与和影响各阶段，影响信任、决策、资助和关系。

在准备阶段，通过"理解人与地方"建立的信任有助于平衡权力。熟练的引导对管理合作设计中的权力失衡至关重要。参与者认识到与社区连接时存在权力不平等的潜在可能，包括政府代表过多压倒社区声音，或在"官方"建筑开会、穿着职业装造成 intimidation。对原住民社区，在"Country"上举行参与会议使参与者感到安全并赋予决策权。使用专业术语或文化不适当语言是社区参与的另一挫败点，复杂数据和统计排除社区参与，加剧权力不平衡。

研究发现"资助者掌握权力"，尽管政府和机构声称将决策权交给社区，但最终决定可能仍是"自上而下"。这些发现强调了认识社区内现有权力结构及其对社区参与和决策影响的重要性。有效管理权力动态对PBA成功至关重要，有助于创造更公平、协作的环境。

讨论与结论

PPI框架强调了理解人与地方、连接社区和转变系统三大成果的实现需要准备、参与和影响三原则的协同作用。这些原则应在PBA各阶段被深思熟虑地考量，以创造更可能带来持久健康改善的支持性条件和环境。

研究认为PBA的准备阶段对PPI框架至关重要。尽管有大量研究指导参与式参与方法，但近期研究表明，在社区参与开始前需要做什么存在证据空白。被标记为大部分"隐形工作"的，是理解社区和地方背景、确定需要涉及的人员以及建立信任和关系所花费的时间。研究发现，参与者对信任和关系建立的高度重视与进行这些"前期工作"的分配时间和资金缺乏之间存在明显差异。

研究还揭示了在社区成员能力建设需求与政府、研究人员和组织代表类似投资的认可度不足之间的不平衡。这表明权力不平衡仍然存在，社区成员被"训练"能够以符合这些方标准或预期实践的方式与之互动。研究认为，需要发展所有相关方的能力，作为准备阶段的重要部分。

权力不平衡在参与阶段可能更加明显地出现，当社区成员和"专家"共聚一室时。因此，参与需要承诺协作、认可生活经验，并分配足够时间和资金以实现多元参与。使用包容安全的会议空间对管理权力不平衡很重要。补偿有生活经验的人消除了促进多元参与的障碍，为过程带来公平，也显示了对他们带来的宝贵专业知识和知识的尊重。

系统转变旨在通过转变社区内服务和支持的提供方式，创造长期可持续改变。然而，由于解决的复杂性问题以及资金时间限制、政治因素和缺乏所有权等挑战，实现系统转变十分困难。因此，通过倡导、政治支持以及展示与政府优先事项一致的健康改善证据来准备系统就绪性，对许多成功试点项目避免无法转变系统至关重要。

研究发现，尽管倡议成功，但扩大PBA行动面临挑战。参与者描述短期资助周期是创造可持续健康结果的障碍。这表明在PBA的资助和实施中仍然存在短期心态，需要根本性转变。

PPI框架为从业者提供了实用、证据驱动的指南，可在多元环境中实施。通过坚持这些原则，PBA可以针对社区特定需求进行定制，通过包容公平的参与，创造社区驱动的解决方案，解决健康差异的系统性原因。该研究不仅为地方性健康干预提供了实践指导，也为促进健康公平提供了重要理论支持。