旧工具，新用途

《Pediatric Critical Care Medicine》：Old Tool—New Use

静脉血栓栓塞在儿童重症患者中频发，传统指南侧重治疗而非预防。Murray等通过QI项目优化风险评估、标准化留置导管及抗凝治疗，使VTE发生率从2.07降至1.14/1000单位日，降幅45%。该成果显示系统化流程改进与药物干预同样有效，且QI方法可为后续RCT提供标准化基础。

　　

测试新疗法和干预措施的“黄金标准”一直是随机对照试验（RCT），在这种试验中，新的治疗方法与“标准”治疗方法进行比较，或者在某些研究中与安慰剂进行比较。然而，医疗护理不仅仅是药物和干预措施，医生、护士以及其他医疗专业人员之间的有效协作也是必不可少的。对于为有效床边护理而开发的复杂系统的评估通常不适合通过RCT来进行。这类问题通常通过质量改进（QI）流程来评估。QI项目的设计初衷并不是为了提出新的理论或知识，而是为了改进现有的实践。尽管这种类型的“研究”通常不被视为严格意义上的研究（注意其不需要患者的知情同意），但QI项目的关键要素（如关注结果、数据驱动的方法、持续改进以及团队合作）与传统的假设驱动研究有许多相似之处¹。虽然QI一直是护理培训和护理工作中的一个组成部分，但将其纳入住院医师和医学生的教育中却是相对较新的做法，其双重目标是改进护理系统，并为医学生、实习生和初级教师提供早期参与临床研究的机会^1–5。

静脉血栓栓塞症（VTE）在儿科人群中的发生频率和重要性日益增加，尤其是在危重儿童中^6–8。尽管主要机构不断更新关于儿科VTE诊断和管理的指南^{9，但这些指南的重点主要放在治疗上，而非预防。这种关注可能部分源于重症监护的复杂性以及提供护理服务的多个独立团队。在儿科人群中VTE发病率上升的情况下，多项研究已经测试了各种抗凝药物的治疗和/或预防效果10–13。然而，尽管近期的一些试验取得了有希望的结果，目前仍缺乏关于“标准”VTE治疗方案或预防方案的共识。}

在本期《重症监护医学》（Critical Care Medicine）中，Murray等人^{14》报告了一项为期三年的QI项目结果，该项目旨在减少危重儿童的VTE发生率。他们确定了影响患者VTE发生的几个“关键因素”，包括对患者群体中VTE风险的认识不足、未能识别出“高风险”患者、缺乏正式的筛查和预防工具，以及缺乏关于中心静脉导管（CVC）置入和留置时间的正式政策。经过员工培训并逐步实施针对这些关键因素的政策后，VTE的发生率从基线的每1000个单位日2.07例下降到研究结束时的1.14例，下降了45%。随着对高风险患者识别能力的提高和CVC使用天数的减少，机械性血栓预防措施的使用率没有变化（17%），而预防性抗凝治疗的使用率则从36%增加到42%。虽然药物性血栓预防措施的使用率有所增加，但这不太可能完全解释作者观察到的VTE发生率下降的原因。}

虽然还有其他QI研究探讨了儿科人群中VTE的识别和治疗^{15–17，但Murray等人14所采取的措施使VTE发生率减少了45%，这一效果独立于预防性或治疗性抗凝治疗的改变。Murray等人报告的VTE发生率降低幅度与许多最近在预防或治疗环境中使用药物干预的试验结果一致18–20。}

Murray等人^{14表明，通过完善风险评估并根据评估出的风险制定标准化护理措施，可以显著降低VTE的发生率，而且这并不一定需要引入新的干预措施。他们采用基于QI的方法为评估和护理建立了“标准化”的基准，从而可以在RCT的框架内调整护理计划的各个组成部分（例如抗凝药物的剂量和/或用药时机、CVC的管理等），以确定这些因素在适当设计的RCT中的相对重要性和最佳效果。}