预防措施实施的成本：我们等待的时间是否足够长，以便评估其“疗效”（即预防措施的实际价值）？

《Pediatric Critical Care Medicine》：The Costs of Prevention Implementation: Did We Wait Long Enough to Assess the Value of the Cure?

该研究分析加拿大某PICU实施早期动员 bundles 的成本效益，发现单次研究需1350加元成本，但因COVID-19导致患者结构变化（手术量下降98%），未能证实ICU停留时间缩短。研究强调成本效益在ICU管理中的重要性，需平衡临床效果与财务可持续性。

　　

在本期《儿科重症监护医学》（Pediatric Critical Care Medicine）中，Gertsman等人（¹）提供了关于在加拿大某家重症监护病房（PICU）实施早期移动化护理方案的成本信息。该团队此前曾报告过在该方案实施前后接受治疗的儿童的术后结果，不过那项研究并未具备检测结果差异的能力（²）。本研究计算了在该病房实施早期移动化护理方案所需的资源及其相关成本。该团队能够获取和分析的财务数据的详细程度在美国（以及许多其他地区）是罕见的，这使得Gertsman等人的研究（¹）成为探讨重症监护病房护理成本的重要机会。Gertsman等人的研究所提供的透明度使我们开始思考一个棘手的问题：我们的投资是否在临床和财务上获得了回报？

通常，一个项目要得到周密规划、有效执行并持续下去所需的时间和资金投入是难以捉摸的。这可能导致资源分配不当和/或干预措施执行不力。病例成本核算（case-costing），有时也称为患者成本核算（patient costing），是一种旨在记录干预措施直接成本（如医疗用品）和间接成本（如行政费用、设施维护费用）的方法。我们知道，重症监护服务离不开这两种类型的费用，但往往无法全面评估它们。与更常用于行政研究的“成本收费比率”（cost-to-charge ratio）相比，这种方法更为细致；后者只是估计医院服务成本占收费的比例，且在同一机构内各科室之间可能并无差异。毫不奇怪，进行病例成本核算的工作可能需要额外的成本——例如Gertsman等人的研究就花费了1350加元（¹）。一些国家对于病例成本核算有明确的标准（^{3, 4），但在文献中这类报告相对较少。}

除了提供宝贵的病例成本核算数据外，作者还值得称赞，因为他们选择了相似的时间段进行对比（试图反映患者的病情严重程度），并确保了90%的护理方案得到遵守。遗憾的是，由于COVID-19大流行的影响，研究中的患者群体存在显著差异，尤其是在手术量方面。这种差异限制了观察护理方案实施带来的临床和财务效益的可能性。Gertsman等人的研究（¹）并未显示护理方案实施后患者的住院时间（ICU length of stay, LOS）有所改善。由于手术量波动较大（实施前减少21%，实施后增加3%），评估护理方案对住院时间的影响变得困难。2020年前两个季度，由于COVID-19大流行的初期主动取消了大量择期手术，择期手术量大幅下降（⁵）。由于择期手术后患者的平均住院时间为2天，术后入院人数的急剧减少可能会使平均住院时间显得更长（⁶）。我们不禁想问：如果两组患者的数量和病情构成相似，护理方案是否会有显著效果？干预前后患者数量的巨大差异对间接成本和间接费用的分配具有重要影响。间接费用和间接成本通常不会随患者数量变化而波动；因此，干预后的患者数量较少会导致每位患者的这些成本分摊更高。这项研究反映了医院管理层在考虑像重症监护病房这样的服务时必须面临的实际财务挑战，因为这类服务的需求往往不稳定且难以预测。

随着成本的增加和收入来源的紧张，人们更加关注确保所提供的护理在临床和财务上都是合理的。在重症监护病房尤为明显，因为设备成本、高素质的员工以及专用药物和干预措施的费用可能高于医院的其他部门。以成本为导向的举措很常见，尽管许多临床医生可能对此不太熟悉。例如“明智选择”（Choosing Wisely）运动（⁷）和数字质量评估（⁸）等举措旨在缩小这一差距，帮助医护人员提升护理水平并减少不必要的支出。美国儿科学会期望所有亚专科培训生都能学习相关工具，以便“为医疗工作的财务合理、公平和协作管理做出贡献”（⁹）。对于重症监护病房的负责人来说，成本信息尤为重要，因为他们通常更直接参与财务决策。根据美国儿科学会的定义，重症监护病房负责人的职责包括预算编制、质量改进措施制定和政策实施（¹⁰）。同样，国家卫生系统也可能评估干预措施的成本效益，并只优先考虑符合某些标准的措施，例如英国国家健康与护理卓越研究所（National Institute for Health and Care Excellence）的做法（¹¹）。虽然这些举措初期可能需要更多成本（如病例成本核算），但理想情况下它们能提升护理质量并优化研究流程。

在任何重症监护病房，成本问题都十分棘手。很少有医生、护士或其他临床人员会将“医学的商业层面”视为完成亚专科培训或考虑个别患者需求时的优先事项。这篇论文的透明度和详细数据提醒我们，报告工作成果时不仅要关注能否让患者更快出院，还要关注实现这些临床成果所需的成本以及如何在科室内实现可持续变革。我们也希望这能成为将实证研究方法融入标准临床和科研流程的典范。这项研究中仍有一些核心问题有待进一步讨论和探索：重症监护病房应如何决定投资哪些干预措施？这与我们实际做决策的方式有何不同？在考虑成本时，应如何权衡患者的治疗效果以及我们对患者及其家庭的道德和伦理责任？