日间门诊患者治疗（一种跨学科的疼痛自我管理项目）的成本效益分析

《PAIN Reports》：Cost-effectiveness analysis of active day patient treatment, an interdisciplinary pain self-management program

慢性疼痛患者参与ADAPT项目的长期效果分析显示，12个月后医疗成本显著降低（平均节省$2,799.89/3个月），劳动力参与度提高（平均周收入增长$89.45），生活质量综合评分提升0.3（AQoL-8D），ICER为$20,228.76（95%CI:14,176.25-27,826.33）/QALY。研究证实多模态干预对中重度疼痛患者具有成本效益，但需更多前瞻性研究验证。

　　慢性疼痛是一种影响全球大量人群的健康问题，不仅对患者个体造成显著的身体和心理负担，还对社会整体产生深远的影响。这种疾病常常伴随着生活质量的下降、医疗资源的高消耗以及生产力的损失，从而给社会带来沉重的经济负担。在这一背景下，寻找一种有效的、能够改善患者生活质量并降低医疗成本的干预措施显得尤为重要。ADAPT（Active Day Patient Treatment）是一种多学科、综合性的疼痛管理项目，自1994年起在澳大利亚悉尼皇家北岸医院（Royal North Shore Hospital）的疼痛管理与研究中心（Pain Management & Research Centre, PMRC）开展。该项目旨在为患有严重慢性疼痛的患者提供全面的治疗和支持，以帮助他们改善生活质量、减少对药物特别是阿片类药物的依赖，并恢复部分日常功能。

ADAPT项目的设计涵盖了多个方面，包括疼痛评估、心理支持、康复训练、职业康复以及社会支持等。通过这些多维度的干预手段，ADAPT试图帮助患者重新融入社会，提高他们的劳动参与率，并在长期范围内改善他们的健康状况。然而，尽管已有研究表明ADAPT在短期内对患者的生活质量和功能恢复具有积极影响，但关于其长期成本效益的证据仍较为有限。因此，本研究的目标是通过回顾性队列研究的方法，评估ADAPT项目在超过12个月的随访期内对患者健康成本和生活质量的综合影响，以探讨其在实际应用中的经济价值。

本研究纳入了61名在2014年至2017年间完成ADAPT项目并接受超过12个月随访的患者。这些患者是之前230名完成ADAPT项目的患者中的一个子集，占总人数的26.5%。为了评估ADAPT的成本效益，研究者收集了患者在项目开始前和项目完成超过12个月后的数据，包括劳动参与情况、医疗资源使用成本以及生活质量评分。劳动参与情况主要通过患者的周平均收入来衡量，而医疗资源使用成本则基于医院的行政数据和患者自我报告的信息。生活质量则通过AQoL-8D（Assessment of Quality of Life-8 Dimensions）量表进行评估，该量表涵盖了8个维度，包括3个生理维度（如独立生活、疼痛、感官）和5个心理社会维度（如心理健康、幸福感、应对能力、人际关系和自我价值感）。通过这些数据，研究者计算了增量成本效果比（Incremental Cost-Effectiveness Ratio, ICER），以衡量ADAPT项目在提高生活质量的同时所花费的额外成本。

研究结果表明，ADAPT项目对患者的长期影响显著。在项目完成后超过12个月，患者的周平均收入从项目开始前的539.54美元提升至628.99美元，这一变化在统计学上具有重要意义。此外，AQoL-8D量表的总体生活质量评分从项目开始前的0.25提升至0.55，提高了0.3分，这一提升不仅在统计学上显著（P < 0.001），而且远远超过了AQoL-8D量表中建议的最小临床重要差异（0.06分）。这意味着ADAPT项目在改善患者生活质量方面具有实质性的效果。同时，医疗资源使用成本也显著下降，项目完成超过12个月后，患者的总医疗成本比项目开始前降低了2,799.89美元。具体来看，普通医生访问、专科医生访问、辅助医疗专业人员访问、急诊科使用、住院费用和诊断测试费用均有所减少，其中住院费用的下降最为显著，减少了1,656.95美元。

基于这些数据，研究者计算了ADAPT项目的增量成本效果比（ICER），结果为每获得一个质量调整生命年（Quality-Adjusted Life Year, QALY）需要额外支出20,228.76美元（95%置信区间：14,176.25-27,826.33美元）。这一数值在某些国家的公共健康支出标准范围内，例如澳大利亚和美国的ICER阈值通常在50,000美元以内，而英国的阈值则在20,000至30,000英镑之间。因此，从公共健康支出的角度来看，ADAPT项目的成本效益具有一定的合理性。

为了进一步评估这一成本效益，研究者还绘制了成本效果平面（Cost-Effectiveness Plane）和成本效果接受性曲线（Cost-Effectiveness Acceptability Curve, CEAC）。成本效果平面显示，尽管ADAPT项目带来了额外的成本，但患者在项目完成超过12个月后报告了较高的生活质量评分，这表明该项目在提高患者生活质量方面具有显著的优势。而成本效果接受性曲线则表明，如果决策者愿意为每增加一个QALY支付24,000美元，那么ADAPT项目有85%的概率被认为是成本有效的。这说明，ADAPT项目的成本效益取决于决策者的支付意愿，同时也提示了其在不同社会背景下的适用性。

然而，研究也指出了一些局限性。首先，由于数据是通过回顾性收集获得的，可能存在回忆偏差，即患者在回忆过去的数据时可能出现误差。其次，样本量相对较小，仅有26.5%的患者完成了超过12个月的随访，这可能影响研究结果的普遍性。此外，研究中没有设置对照组，因此无法直接比较ADAPT项目与其他治疗方式的成本效益。尽管如此，这些研究结果仍然为ADAPT项目的成本效益提供了重要的实证支持，尤其是在对严重慢性疼痛患者进行长期管理方面。

ADAPT项目的成功在于其多学科、综合性的治疗模式。这种模式不仅关注患者的生理疼痛管理，还强调心理支持、社会适应和功能恢复。通过这种全面的干预，患者不仅能够减轻疼痛带来的身体负担，还能改善心理状态，增强应对能力，从而提升整体生活质量。同时，项目中的劳动参与数据表明，ADAPT能够帮助患者重新回到工作岗位，提高其周平均收入，这在一定程度上减少了社会和家庭对患者的经济依赖，有助于实现更广泛的社会效益。

此外，研究还发现，ADAPT项目在不同患者群体中的成本效益存在一定的差异。例如，在最严重疼痛的患者群体中（AQoL-8D评分≤0.18），ICER为21,899美元，而在评分较高的患者群体中（AQoL-8D评分≥0.31），ICER为30,358.28美元。这表明，ADAPT项目对不同严重程度的慢性疼痛患者可能具有不同的经济价值，因此在实际应用中，需要根据患者的具体情况进行评估。

总体而言，ADAPT项目在提高慢性疼痛患者生活质量、减少医疗资源使用成本以及促进劳动参与方面表现出良好的效果。尽管研究中存在一定的局限性，但其结果为其他类似项目提供了有价值的参考。随着慢性疼痛管理需求的不断增长，ADAPT这样的多学科干预模式可能在未来的医疗体系中扮演越来越重要的角色。为了进一步验证这些发现，需要更多前瞻性研究，以确保其在不同人群和不同医疗环境中的广泛适用性。此外，研究者还建议在未来的项目设计中，考虑纳入更多的患者数据，特别是关于非医疗支出（如药物费用）的信息，以提供更全面的成本效益分析。这些改进将有助于更准确地评估ADAPT项目在不同社会和经济背景下的成本效益，并为其推广和应用提供更坚实的科学依据。