在一家三级转诊眼科中心实施系统性白内障手术方案后的安全结果

《Journal of Patient Safety》：Safety Outcomes Following Implementation of a Systematic Cataract Surgery Protocol at a Tertiary Referral Eye Center

采用HFMEA分析法制定白内障手术标准化操作程序，实施5年间仍发生8例IOL植入错误，推动SOP持续优化，强调手术流程动态评估对保障患者安全的重要性。

　　

摘要

目的：

评估使用在三级转诊眼科中心制定的标准化白内障手术操作标准程序（SOP）进行错误人工晶体（IOL）植入后的长期安全结果。这一评估是眼科文献中一个关键但被忽视的主题。

方法：

这是一项质量改进研究，采用回顾性分析方法，同时描述了2018年在发生错误IOL植入事件后实施的医疗失效模式效应与分析（HFMEA）及其相应的SOP。分析了实施SOP后的后续安全事件以及所进行的修改和重新评估。主要评估指标包括HFMEA中确定的过程以及实施SOP后发生的错误IOL植入相关安全事件。

结果：

HFMEA共识别出170个过程/子过程步骤、177种潜在的失效模式和75种潜在的失效模式原因。通过对失效模式原因的分析，发现了29个系统漏洞。从2018年到2023年，又发生了8起额外的错误IOL植入安全事件，这些事件促使SOP进行了相应的修订。

结论：

持续重新评估白内障手术的标准化协议对于确保患者安全至关重要。