创伤性脑损伤和严重肢体损伤对自杀死亡率的影响：基于路径分析的同步研究

《The Journal of Head Trauma Rehabilitation》：Impacts of Traumatic Brain Injury and Severe Limb Injury on Death by Suicide: Concurrent Investigations Using Path Analysis

军事人员创伤性脑损伤（TBI）和严重肢体损伤（SLI）与自杀死亡的关联性研究，通过多数据库路径分析发现PH条件和SUDs起中介作用，且SUDs与自杀关联在无TBI群体中更强。需综合治疗物理与心理创伤。

　　自杀是军事人员和退伍军人中一个极其重要的公共卫生问题。每年约有500名现役军人因自杀死亡，尽管军队和国防部已经采取了一系列措施来应对这一问题，包括在不同军种内部以及军事健康系统（MHS）中的努力，但目前的预测模型对于自杀意念和行为的预测能力仍然有限，只能略微优于随机猜测。研究表明，多种风险因素与自杀相关，包括心理卫生（PH）状况、物质使用障碍（SUD）、获取枪支、处方药物的途径，以及压力性生活事件等。然而，对于这些风险因素之间的相互作用以及它们如何影响自杀行为的具体机制，仍然存在许多未解之谜。

本研究旨在利用路径分析方法，探讨创伤性脑损伤（TBI）和严重肢体损伤（SLI）与自杀死亡之间的并发关系，并考虑心理卫生状况和物质使用障碍作为中介变量。研究数据来源于多个军事数据库，包括职业历史档案医疗与人事系统（CHAMPS）、远征医疗事件数据库（EMED）以及国防部自杀预防办公室的自杀数据仓库（SDR）。研究对象为在2001年9月11日至2016年9月30日期间服役超过30天的空军、陆军、海军陆战队和海军军人。研究设计为回顾性队列研究，通过对TBI、SLI、心理卫生状况、物质使用障碍与自杀死亡之间的关系进行分析，评估TBI对这些关系的调节作用。

研究结果显示，TBI、SLI、心理卫生状况和物质使用障碍在初步分析中均与自杀死亡独立相关。然而，在第一个路径模型中，TBI和SLI对自杀死亡的直接效应均不显著。TBI与心理卫生状况和物质使用障碍的关联性比SLI更强，而SLI与物质使用障碍之间的关系呈现负向趋势。当按TBI状态进行分层分析时，发现物质使用障碍与自杀死亡之间的关联在无TBI的个体中更为显著。这一发现表明，TBI可能在某些情况下降低了物质使用障碍对自杀行为的影响，或者TBI本身可能改变了个体对物质使用障碍的应对方式。

研究结论指出，TBI和SLI与自杀之间的关系复杂且多维，心理卫生状况和物质使用障碍在其中起到了中介作用。因此，对受伤的军事人员提供综合且整体性的治疗方案至关重要。这不仅包括对身体损伤的直接治疗，还应涵盖心理支持和物质使用障碍的干预。此外，研究强调了跨学科医疗团队在处理这类复杂病例中的重要性，因为这些人员可能面临多重健康问题，需要多方面的专业支持。

研究的背景与意义在于，尽管已有大量关于TBI与自杀关系的研究，但很少有研究同时考虑SLI的影响。而SLI作为一种常见的战场伤害，其与自杀之间的关系仍未得到充分探讨。同时，SLI和TBI往往在同一事件中发生，例如爆炸事件可能同时导致TBI和SLI。因此，单独研究TBI或SLI对自杀的影响可能无法全面反映其真实作用。此外，SLI和TBI可能共同影响心理卫生状况和物质使用障碍，从而间接影响自杀风险。本研究的创新之处在于，它首次使用人口水平数据来分析TBI和SLI与自杀之间的关系，并探讨这些关系是否受到心理卫生状况和物质使用障碍的调节。

研究结果表明，TBI与心理卫生状况和物质使用障碍的关联性比SLI更强。尽管TBI和SLI对自杀死亡的直接效应在模型中并不显著，但它们仍然是影响自杀风险的重要因素。同时，SLI与物质使用障碍之间的关系为负向，这可能意味着在某些情况下，SLI反而有助于减少物质使用障碍的发生。这种负向关联可能是由于SLI患者通常能够获得更全面的医疗支持，从而降低了他们对酒精或其他物质的依赖。

值得注意的是，研究还发现，物质使用障碍与自杀死亡之间的关联在无TBI的个体中更为显著。这可能是因为TBI患者在某些情况下会减少对酒精或药物的使用，以避免加重脑损伤的症状，如头痛和眩晕。因此，TBI可能在一定程度上缓解了物质使用障碍对自杀行为的影响。然而，这种影响并不完全排除TBI本身对自杀风险的潜在作用，尤其是在心理卫生状况方面。TBI患者往往更容易出现焦虑、抑郁和创伤后应激障碍（PTSD）等心理问题，这些状况可能进一步增加自杀风险。

此外，研究还指出，现有的军事医疗指南（如退伍军人事务部/国防部临床实践指南）建议在治疗SLI和TBI时，应同时筛查心理卫生状况和物质使用障碍。然而，实际医疗实践中，这些指南的执行情况尚不明确。因此，未来的研究需要进一步探讨这些指南在实际治疗中的应用情况，以及如何通过这些指南来优化治疗策略，从而降低自杀风险。

研究的局限性主要包括以下几个方面。首先，研究中使用的数据存在异质性，未能充分考虑TBI和SLI的严重程度。例如，SLI包括不同类型的损伤，如肢体截肢和肢体保存，而这些损伤对自杀风险的影响可能不同。此外，TBI的类型（如轻度、中度或重度）也可能影响其与心理卫生状况和物质使用障碍之间的关系。因此，未来的研究应更加细致地分析这些变量的严重程度和具体类型。

其次，研究模型在构建过程中进行了简化，以确保模型的收敛性。例如，心理卫生状况被合并为一个单一变量，而酒精和药物使用障碍也被合并为一个变量。这种简化可能导致对中介效应的低估或高估。此外，研究未能考虑随访时间对结果的影响，这可能影响对长期健康状况的评估。因此，未来的研究应尝试使用更复杂的模型，以更准确地捕捉中介效应的细微变化。

第三，研究依赖于通过医疗报销记录获得的诊断代码，这些数据可能存在偏差。例如，诊断标准和治疗流程可能随着时间而变化，这可能影响诊断率。此外，部分军人在自杀发生前可能已经离开军队，因此无法通过MHS记录获得他们在此期间的医疗信息。这可能导致对某些个体的健康状况评估不全面。同时，酒精和非法药物使用可能因为职业后果而被低估，例如军人可能因为担心纪律处分而避免主动寻求医疗帮助，从而导致这些状况的漏诊。

第四，研究未能考虑TBI或心理卫生状况的既往史。尽管研究排除了在部署前已存在的心理卫生问题，但无法评估军人在入伍前的心理健康状况，这可能影响对TBI和SLI对自杀风险的独立评估。此外，研究仅关注自杀死亡，而未涉及自杀尝试，这可能导致对自杀行为的全面理解不足。因此，未来的研究应考虑纳入自杀尝试的数据，以更全面地评估自杀风险。

总体而言，本研究为理解TBI和SLI与自杀之间的关系提供了新的视角。它表明，心理卫生状况和物质使用障碍在其中起到了关键的中介作用，而TBI可能在某些情况下调节这些中介效应。因此，针对受伤军人的治疗方案应更加注重心理卫生和物质使用障碍的筛查与干预，以降低自杀风险。同时，研究也强调了跨学科医疗团队在处理这类复杂病例中的重要性，因为这些患者可能面临多种健康问题，需要综合性的医疗支持。未来的研究应进一步探讨这些中介效应的具体机制，并评估不同类型的TBI和SLI对自杀风险的影响，以期为制定更有效的预防和干预措施提供科学依据。