综述：缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）和心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉疾病（MINOCA）的心脏康复：一篇综述

本综述系统评估了心脏康复（CR）在INOCA和MINOCA患者中的应用价值。文章指出，尽管传统CR项目主要针对阻塞性冠心病（CAD）患者，但小型研究和观察性证据表明，规律运动训练和参与CR可改善INOCA患者的内皮功能、心肌灌注、运动能力及生活质量，并可能降低MINOCA患者的主要不良心血管事件（MACE）风险。鉴于INOCA和MINOCA的病理生理机制（如冠状动脉微血管功能障碍CMD、冠状动脉痉挛）及女性高发的特点，作者呼吁未来研究应探索定制化CR项目（如移动健康CR，mHealth-CR）以优化疗效。

　　

PURPOSE

缺血伴非阻塞性冠状动脉疾病（INOCA）和心肌梗死伴非阻塞性冠状动脉疾病（MINOCA）患者可能从心脏康复（CR）中获益。INOCA的发作可由不同机制引起，包括冠状动脉微血管功能障碍（CMD）和冠状动脉痉挛，而MINOCA的发作可由斑块破裂（侵蚀或破裂）、冠状动脉痉挛或冠状动脉栓塞引起。这两种情况对女性的影响均大于男性。

REVIEW METHODS

本综述评估了关于INOCA和MINOCA患者运动与心脏康复的现有证据。

SUMMARY

小型研究表明，运动训练可以改善INOCA患者的内皮功能、心肌灌注、运动能力以及整体健康和生活质量（QOL）。结构化的心脏康复项目也被证明可以改善INOCA患者的心绞痛症状、身体功能和生活质量。对MINOCA患者心脏康复的研究发现，只有三分之一的患者参与心脏康复，但在那些参与的患者中，观察性研究和一项随机对照试验（RCT）表明，心脏康复可降低主要不良心血管事件（MACE，如全因死亡和非致死性心肌梗死）的风险。然而，鉴于INOCA和MINOCA是主要影响女性且可能由非动脉粥样硬化机制引起的疾病，对传统心脏康复项目（例如，教育部分）进行定制可能是可取的，以满足这些患者的特定需求。未来的研究应探索采用新型实施方法的定制化心脏康复项目的有效性，以优化INOCA和MINOCA患者的治疗方案。

KEY PERSPECTIVES

新颖之处

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  INOCA和MINOCA患者可能从规律运动训练和参与心脏康复项目中获益。
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  小型研究证明，运动训练可能有助于改善INOCA患者的冠状动脉血流、运动能力、症状和生活质量。
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  只有少数MINOCA患者被转诊并参加心脏康复，但那些参加的患者可能受益于不良心血管事件的减少和生活质量的改善。

临床和/或研究意义

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  应鼓励INOCA和MINOCA患者进行锻炼并参与心脏康复项目。
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  未来的研究应侧重于如何最好地定制心脏康复项目以适应INOCA和MINOCA患者的需求。

REVIEW OF THE RELEVANT LITERATURE

POTENTIAL BENEFITS OF EXERCISE IN INOCA

INOCA的专家共识声明推荐规律运动和综合性心脏康复。这些建议主要基于对包括冠心病（CAD）患者研究数据的推断以及对内皮健康的理论益处。

INOCA的潜在益处可以从其疾病机制的角度理解，包括CMD和冠状动脉痉挛。CMD由内皮功能受损、血管舒张能力降低、血管僵硬增加和/或毛细血管稀疏引起。冠状动脉痉挛的特征是动脉短暂收缩。规律运动可通过增加一氧化氮（NO）生物利用度来改善内皮功能，并减少氧化应激。小型研究支持这些益处：一项结合运动与优化药物治疗的研究显示改善了微血管功能障碍患者的心肌灌注储备（MPR）；一项高强度间歇训练项目改善了峰值摄氧量（VO_2peak）、冠状动脉血流速度储备（CFVR）和血流介导的血管舒张（FMD）；针对血管痉挛性心绞痛患者的研究也显示运动后FMD改善、心绞痛发作减少以及心肌血流（MBF）增加。此外，运动训练可能通过减少心绞痛发作频率和严重程度，以及通过内啡肽释放等机制改善整体健康感知和生活质量。

ROLE OF COMPREHENSIVE CARDIAC REHABILITATION IN INOCA

心脏康复的许多理论益处尤其适用于INOCA患者，他们承受着高负担的身体衰弱，且有效治疗选择有限。INOCA患者报告身体功能受损，并伴有疲劳、焦虑和抑郁症状。在监督下进行运动可以增强患者信心。小型研究表明，完成多组分心脏康复项目可改善INOCA患者的运动能力和心绞痛症状。一项针对64名女性INOCA患者的RCT发现，与常规护理相比，完成8周CR改善了症状严重程度、医院焦虑抑郁量表（HADS）评分、身体功能、步行测试表现、血压和体重指数（BMI）。另一项试验发现，CR改善了生活质量（QOL）的身体功能方面。然而，在运动训练基础上增加正念身体觉察训练并未带来额外益处。这些研究提示CR对INOCA患者有益，但需要更大规模的确定性临床试验。

TAILORING OF CARDIAC REHABILITATION TO PATIENTS WITH INOCA

参与传统心脏康复项目的INOCA患者报告项目未能满足其特定需求，表明定制化CR有潜力提供额外益处。障碍包括治疗师对INOCA知识缺乏、与其他（多为老年男性）冠心病患者缺乏认同感，以及女性常见的照顾家庭责任、缺乏社会支持等。移动健康心脏康复（mHealth-CR）等新型模式可能更有效，它允许远程监测、记录运动和获取教育材料，有望提高患者参与度并克服参与障碍。

UPCOMING INOCA-CARE TRIAL

INOCA-CARE试验（NCT06829160）是一项正在进行的由美国国立卫生研究院（NIH）资助的多中心、前瞻性、II期、2:1随机、开放标签、实用性临床试验，计划招募250名参与者，旨在评估为期3个月的mHealth-CR与常规护理相比，是否能改善INOCA患者的心绞痛及心绞痛相关健康状态。该试验还将评估mHealth-CR对运动能力（基于 treadmill 运动负荷试验）、总体健康状态和抑郁症状的影响。

ROLE OF CARDIAC REHABILITATION IN PATIENTS WITH MINOCA

尽管心脏康复被推荐为心肌梗死（MI）患者的I类适应症（包括MINOCA），但只有少数MINOCA患者完成CR。观察性研究表明，在参与CR的MINOCA患者中，1年内MACE风险降低10%-23%，效果与MI伴阻塞性CAD（MI-CAD）患者相当。一项针对524名MINOCA患者的RCT发现，与不参与CR的对照组相比，运动为基础的心脏康复在3年随访期内降低了全因死亡率和MACE风险。MINOCA的病因多样（包括斑块破裂、痉挛等），对于动脉粥样硬化相关病因，CR益处的推断可能合理；但对于痉挛等病因，数据有限。此外，CR整合的心理社会支持对MINOCA患者可能尤其有益，因为MI后焦虑和抑郁患病率高，MINOCA患者尤其如此，且其健康相关生活质量（HRQOL）较低。上述RCT显示CR改善了MINOCA患者SF-36量表中的身体功能、总体健康感和活力维度评分。

DISCUSSION

本综述强调了关于INOCA和MINOCA患者心脏康复的现有证据，但许多问题仍然存在。未来的研究问题包括：CR项目能为INOCA或MINOCA患者提供哪些身心益处？针对INOCA或MINOCA诊断定制CR项目、按性别分组或使用混合/远程CR平台，是否比传统CR更能提高完成率和改善结局？运动是否能影响INOCA和MINOCA的疾病发病机制，还是益处仅与改善功能有关而无视疾病本身？对于INOCA和MINOCA，单纯运动是否足够，还是针对额外风险因素的综合性CR项目更优？