使用丝裂霉素C进行准分子激光原位角膜磨镶术（PRK）后出现的晚期单侧角膜扩张：一例低风险患者的病例报告

《JCRS Online Case Reports》：Late-onset unilateral corneal ectasia after PRK with mitomycin-C: case report in a low-risk patient

罕见PRK术后单眼低风险角膜扩张症案例：32岁男性术后3年出现右眼角膜扩张，经角膜交联联合不对称ICRS治疗视力恢复至20/25，提示表面激光术式仍存在潜在风险，需加强长期随访和生物力学评估。

　　本案例描述了一名32岁男性患者，在接受激光表层角膜切削术（PRK）并使用术中丝裂霉素C（MMC）治疗后3年，其右眼出现了单侧角膜扩张症。这一情况表明，即使在被认为低风险的眼部条件下，PRK也可能导致角膜扩张症的发生，从而对当前的手术安全评估提出了质疑。尽管PRK在低风险患者中通常被认为比LASIK更安全，但本案例展示了其在某些情况下仍可能带来不可预见的并发症。

PRK是一种广泛用于矫正屈光不正的表层手术技术，尤其适用于角膜较薄或具有不规则地形的患者，这类患者可能不适合接受LASIK手术。与LASIK相比，PRK具有较低的术后角膜扩张症发生率，这主要归因于其保留了前层角膜基质层，并且不需要制作角膜瓣。因此，PRK常被推荐用于具有边缘地形或较薄角膜的患者。此外，MMC的辅助使用也提高了PRK的手术效果，有助于减少术后浑浊现象，而没有证据表明其对角膜的生物力学特性造成显著影响。

尽管PRK术后角膜扩张症的发生率极低，但已有相关报道。一项大型回顾性研究估计，PRK术后角膜扩张症的发生率约为0.02%，而LASIK则为0.09%。通常，这些案例发生在存在已知风险因素的情况下，如形式性角膜锥形症（form fruste keratoconus）、地形不规则或残余角膜基质层不足。然而，本案例中患者仅有少量可识别的风险因素，这使得其情况显得尤为罕见。这表明，我们对角膜生物力学稳定性的理解可能需要重新审视，尤其是在表面手术后的长期效果方面。

患者的病史显示，他之前身体健康，无哮喘或花粉症病史，体重身高指数为22，属于正常范围。此外，他没有表现出 floppy eyelid syndrome 的症状，且有良好的睡眠卫生习惯，习惯性侧卧睡眠，否认有睡眠呼吸暂停的症状。在手术前的评估中，未发现任何局部角膜基质变薄的情况，右眼的中央角膜厚度为558微米，左眼为569微米，但角膜基质最薄的区域在双眼均出现偏心。此外，未发现形式性角膜锥形症或显著的角膜隆起异常，右眼的Kmax值为46.2屈光度，左眼为45.8屈光度，均处于正常范围。角膜地形图检查显示，右眼的下上不对称值为1.6屈光度，略高于正常范围的上限。虽然这一发现被当时认为不足以作为手术禁忌，但根据Randleman角膜扩张症风险评分系统，仍可能对患者的手术选择产生影响。

手术采用6.5毫米的光学区，保留了85%的角膜基质组织。手术过程中心轴控制激活，使用标准的非球面轮廓，未进行波前引导或地形引导的个性化调整。术后恢复良好，3个月后双眼的未矫正远视力达到20/20，并在术后2年保持稳定。然而，从2023年初开始，患者注意到右眼视力逐渐模糊，尤其在右眼更为明显。患者否认有眼部揉搓、结缔组织疾病或家族性角膜锥形症病史。

在2023年7月的检查中，右眼的角膜地形图显示显著变化：Kmax值从46.2上升至61.1屈光度，右眼出现了明显的下部角膜陡峭和基质变薄，厚度降至478微米。左眼的Kmax值保持稳定在46.4屈光度。Corvis ST生物力学指数显示，右眼的参数发生变化（总生物力学指数为0.40），表明角膜稳定性下降，而左眼的参数仍处于正常范围。这一情况表明，尽管术前评估显示参数正常，但某些细微的变化可能预示着潜在的生物力学不稳定，进而导致角膜扩张症的发生。

在排除了接触镜引起的角膜变形和炎症性角膜炎等其他可能性后，最终诊断为右眼角膜扩张症。患者接受了Dresden协议下的角膜交联术（CXL）治疗，以阻止角膜扩张症的进一步发展。随后，通过植入150/250微米的不对称Ferrara角膜环段（ICRS）来改善残留的不规则散光，最终达到了20/25的矫正远视力，并且角膜曲率稳定，角膜环段位置良好，未再出现扩张症进展的迹象。

这一案例表明，PRK术后角膜扩张症的发生并不局限于具有明显风险因素的患者，而是可能在某些情况下悄然发生。即使在术前评估中，角膜地形图和生物力学参数均显示正常，仍不能完全排除角膜扩张症的潜在风险。这提示我们，现有的筛查工具可能无法完全捕捉所有生物力学风险因素，尤其是那些在正常范围内但可能预示着潜在问题的细微变化。此外，角膜扩张症的发生可能与个体的生物力学反应和角膜微结构有关，这些因素可能未被现有技术充分识别。

在本案例中，术前并未进行Corvis ST生物力学检测，而仅使用了Pentacam进行角膜地形图检查。这一局限性可能影响了术前的全面风险评估，突显了在可能的情况下纳入生物力学数据的重要性。此外，该案例也表明，即使在手术后早期效果良好，仍需要进行长期的随访，特别是在接受双侧PRK但仅在单侧出现变化的情况下。这种长期随访对于及时发现和处理角膜扩张症至关重要，因为其可能在术后多年才显现。

此外，本案例还涉及角膜生物力学的个体差异。即使在术前评估中，角膜参数正常，个体的生物力学反应可能不同，从而导致角膜扩张症的发生。这表明，生物力学稳定性不仅与术前参数有关，还可能受到其他因素的影响，如术中使用的药物（如MMC）对角膜基质重塑的潜在影响。虽然MMC主要用于减少术后浑浊，但其对角膜基质和胶原交联的影响可能在长期中影响角膜的生物力学特性。动物实验和体外模型研究已经表明，MMC可能干扰角膜的细胞外基质和胶原交联，从而影响角膜的长期稳定性。

值得注意的是，角膜扩张症不仅限于接受手术的眼部，有时也可能在未接受手术的眼部出现。这种现象进一步表明，角膜的生物力学特性可能存在复杂的个体差异，使得即使在双侧手术的情况下，也可能出现单侧角膜扩张症。这提示我们，对术后患者进行长期的随访和监测，尤其是对双侧手术但仅在单侧出现变化的患者，是必要的。

在处理PRK术后角膜扩张症时，遵循与LASIK术后角膜扩张症相同的治疗原则。角膜交联术是主要的治疗手段，用于阻止角膜扩张症的进一步发展，而在存在不规则散光或扩张性形态的情况下，可以考虑植入角膜环段以改善视力。本案例中，通过角膜交联术和角膜环段的联合治疗，实现了功能上的稳定，并达到了良好的视力效果。

这一报告再次强调，尽管PRK通常被认为比LASIK更安全，但其并非完全避免生物力学失败的风险。因此，对于接受PRK手术的患者，应进行细致的术前筛查，包括角膜地形图和生物力学检测，以尽可能降低术后并发症的风险。此外，术后随访应持续进行，即使在早期效果良好，也应关注可能出现的长期变化，特别是对双侧手术但仅在单侧出现变化的患者，应保持高度警惕。

总之，本报告记录了一例在低风险患者中出现的PRK术后单侧角膜扩张症的罕见案例。该案例表明，尽管表面手术具有良好的安全性，但仍不能完全排除角膜扩张症的风险。这提示我们，术后护理和患者监测的重要性，特别是在接受屈光手术后，应保持长期的观察和评估，以确保患者的视力稳定和眼部健康。同时，这一案例也强调了现有筛查工具在识别潜在生物力学风险方面的局限性，以及对低风险屈光手术候选人的重新审视的必要性。