免共付额物理治疗对肌肉骨骼疾病诊疗路径的影响：一项基于理赔数据的回顾性研究

本研究针对肌肉骨骼疾病高医疗支出与低物理治疗利用率之间的矛盾，通过分析自保雇主提供的免共付额物理治疗项目，比较不同诊疗路径（免共付物理治疗、传统物理治疗、其他管理）的医疗资源使用差异。结果显示，选择免共付项目的患者影像学检查（38% vs 47%）、手术/注射（11% vs 27%）及医师服务（43% vs 100%）利用率显著更低，尤其对于四肢疾病差异更明显。该研究为雇主、支付方和医疗系统优化福利设计提供了实证依据。

　　

肌肉骨骼疾病是全球致残和经济负担的主要来源，美国每年相关医疗支出高居各类疾病之首。尽管临床指南推荐非药物治疗（如物理治疗）作为一线方案，但患者常因共付额等经济障碍延迟或放弃物理治疗，转而接受影像学检查、注射或手术等高风险高成本干预。为突破这一困境，美国部分雇主开始尝试“价值导向保险设计”，通过免除物理治疗共付额促进早期介入。然而，此类项目在真实世界中的实施效果，尤其是对非脊柱疾病的影响，尚缺乏系统评估。

在此背景下，杜克大学领衔的研究团队在《Physical Therapy》发表了一项回顾性研究，分析了2019年10月至2020年9月期间某自保雇主（覆盖5.2万受益人）的理赔数据，旨在揭示免共付额物理治疗项目对肌肉骨骼疾病诊疗路径的影响。研究将9696个诊疗事件分为三类：免共付物理治疗（ATI诊所提供，共付额全免）、传统物理治疗（非ATI诊所，需共付额）和其他管理（无物理治疗或物理治疗晚于高级影像/注射/手术）。通过比较三组在影像学、住院服务、手术/注射等7类医疗资源的使用率，评估项目实际效果。

关键技术方法

研究基于雇主理赔数据和ATI诊所数据库，通过以下核心步骤实现分析：

1. 1.
   诊疗事件定义：以门诊医师或物理治疗师评估代码（如CPT 97161-97163）为索引日期，结合90天无同部位诊疗的空窗期和365天最大时长划定事件边界；
2. 2.
   诊断与操作编码筛选：通过专家共识确定适合物理治疗早期介入的肌肉骨骼ICD-10诊断码，并排除骨折、脊髓损伤等需优先医疗管理的疾病；
3. 3.
   路径分类算法：依据物理治疗使用时机（是否在90天内）及场所（是否通过ATI免共付项目）划分三类路径；
4. 4.
   分层分析：按身体部位（上肢、下肢、脊柱）分层比较资源使用差异，并探索物理治疗启动时机（首日vs延迟）的影响。

研究结果

1. 整体资源使用模式

免共付物理治疗组（9.1%事件）的影像学检查率（38%）低于传统物理治疗组（47%）和其他管理组（45%），手术/注射率（11%）与传统物理治疗组（8%）相近且显著低于其他管理组（27%）。住院服务使用率在两种物理治疗路径间无显著差异（免共付16% vs 传统12%），但均低于其他管理组（23%）。值得注意的是，免共付组医师服务使用率（43%）显著低于传统组（81%），提示免共付项目可能减少对医师的依赖。

2. 身体部位分层分析

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  上肢疾病：免共付组的影像学检查率（46%）和手术/注射率（18%）均高于传统物理治疗组，但医师服务使用率（42%）更低；
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  下肢疾病：传统物理治疗组的影像学检查率（51%）、手术/注射率（17%）和急诊使用率（11%）均高于免共付组；
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  脊柱疾病：传统物理治疗组的影像学检查率（49%）最高，但住院和手术/注射率最低（11%、5%），凸显物理治疗对脊柱疾病的价值。

3. 物理治疗启动时机探索

在免共付组内，首日启动物理治疗的事件中仅26.3%需影像学检查，而延迟启动组达72.0%；首日组的医师服务使用率（23%）也远低于延迟组（100%），支持“越早物理治疗，越少高级干预”的模式。

结论与意义

本研究首次在真实世界环境中验证了免共付物理治疗项目对肌肉骨骼疾病医疗资源使用的调节作用。尽管项目使用率暂低（9.1%），但参与者表现出更低的影像学、手术和医师服务依赖，尤其在四肢疾病中差异显著。然而，选择偏倚（如年轻、健康人群更倾向选择物理治疗）可能部分解释结果，未来需结合患者报告结局进一步评估项目价值。研究为雇主和支付方提供了关键实证：通过福利设计消除经济障碍，可促进指南依从性诊疗，但需配套策略提高项目认知度和可及性。