热量中点与儿童肥胖的双向关联：一项7-10岁的前瞻性队列研究

《Appetite》：Prospective and Bidirectional Associations Between Caloric Midpoint and Adiposity from 7 to 10 years of age

本研究针对儿童时期能量摄入时间分布与肥胖关联证据不足的问题，通过分析1910名葡萄牙出生队列参与者数据，首次探讨了7岁热量中点（caloric midpoint）与10岁BMI z评分（zBMI）的前瞻性及双向关联。结果显示仅在女童中存在微弱的负向双向关联，即较晚的热量中点预测较低zBMI，而较高zBMI也预测较早的热量中点。研究为儿童时间营养学（chrononutrition）提供了重要流行病学证据，提示性别特异性关联需进一步探索。

　　

在当今全球儿童肥胖问题日益严峻的背景下，寻找可干预的风险因素成为公共卫生优先事项。除了饮食摄入量和能量消耗外，科学研究逐渐揭示内源性昼夜节律系统以及时间营养学（chrononutrition）——即每日能量摄入（EI）的时间分布与健康的关系——在体重和代谢调节中扮演着重要角色。在成年人中，较晚的能量摄入时间与肥胖的关联研究结果不一，而在儿童群体中的证据尤为缺乏，且多数研究为横断面设计，无法推断因果关系。更关键的是，儿童的身体成分可能通过限制性饮食行为或父母的喂养实践反过来影响其饮食模式，但探讨时间营养与肥胖之间相互影响的研究却凤毛麟角。

为了填补这一空白，由Sofia Cardoso领衔的研究团队在《Appetite》期刊上发表了一项创新性研究。他们利用一个大型葡萄牙出生队列——21世代（Generation XXI）的数据，首次在儿童中深入探讨了“热量中点”（caloric midpoint），即达到每日总能量摄入50%的时钟时间，与肥胖指标从7岁到10岁的前瞻性及双向关联。这项研究的意义在于，它超越了传统的单向因果假设，试图揭示肥胖与饮食时间之间可能存在的复杂反馈环路，尤其是在儿童生长发育的关键阶段。

为了回答上述科学问题，研究人员开展了一项严谨的流行病学研究。他们从Generation XXI出生队列中筛选了1910名在7岁和10岁均完成面对面评估的参与者。研究的核心暴露变量是热量中点，这是通过分析至少2天（多数为3天）由父母或主要照顾者详细记录的食物日记计算得出的。研究人员对记录的食物进行了标准化处理，定义了能量摄入开始（EI onset）和结束（EI offset）的时间点，并计算了每周加权平均的热量中点。研究的结局指标是经过年龄和性别校正的体重指数z评分（zBMI）和腰围身高比z评分（zWHtR）。统计分析主要包括两个部分：首先，使用分层线性回归模型评估7岁时的热量中点对10岁时zBMI和zWHtR的前瞻性影响，并逐步调整了基线肥胖指标、年龄、母亲教育程度和BMI、高能量密度食物摄入等混杂因素。其次，为了探索双向关联，研究采用了交叉滞后面板模型（cross-lagged panel model），同时检验7岁zBMI对10岁热量中点的影响，以及7岁热量中点对10岁zBMI的影响，从而能够评估变量间相互影响的相对强度。

3.1. 参与者特征

研究样本与未纳入分析的队列参与者相比，其母亲更年长、受教育程度更高，且儿童中早产和小于胎龄儿的比例较低，表明样本可能存在一定的健康人群选择偏倚。在7岁时，大多数参与者（64.4%）体重正常或偏瘦。男童和女童在zBMI和zWHtR上无显著差异，但男童参与课外体育活动的比例更高。在时间营养参数方面，7岁时的平均热量中点约为14:26（下午2点26分），到10岁时略微后移至14:37（下午2点37分），男女童之间没有显著差异。不过，男童的总能量摄入（TEI）显著高于女童，并且他们的最后一餐（EI offset）时间更晚，但摄入的能量比例较低。一个重要的方法学发现是，基于3天食物日记估算的热量中点的信度（可靠性）较差，这提示短暂的饮食记录可能不足以准确捕捉个体习惯性的能量摄入时间模式。

3.2. 7岁热量中点与10岁肥胖的关联

前瞻性分析的结果出乎意料。在粗略模型中，7岁时较晚的热量中点与10岁时较低的zBMI存在微弱的负相关，这种关联在女童中更强且接近显著。在经过一系列调整后（包括基线zBMI、母亲因素和高能量密度食物摄入），这种负向关联在女童中仍然具有统计学意义，尽管效应量很小。具体而言，在最终模型中，女童7岁热量中点每推迟1小时，其10岁时的zBMI会降低0.032个标准差。然而，在男童中，调整后的关联变得非常微弱且不显著。当以zWHtR作为结局指标时，无论在男童还是女童中，均未观察到与热量中点的显著关联。敏感性分析仅纳入同时包含工作日和周末饮食记录的参与者，结果与主分析趋势一致，增强了结果的稳健性。

3.3. 热量中点与BMI从7岁到10岁的双向关联

交叉滞后模型分析揭示了更有趣的发现，特别是在女童中。模型显示存在一个微弱的双向负关联。一方面，7岁时的热量中点对10岁时的zBMI有负向预测作用。另一方面，7岁时的zBMI对10岁时的热量中点也有负向预测作用，并且这条路径的标准化回归系数（stdβ2 = -0.077）比反向路径（stdβ1 = -0.037）更强，意味着在女童中，早期较高的BMI似乎比早期的饮食时间更能预测后期较早的热量中点。在男童中，虽然也观察到了负向的路径系数，但均未达到统计学显著性。所有模型的拟合优度指标均显示模型拟合良好。

4. 讨论

本研究的主要发现是，在7至10岁的葡萄牙儿童中，热量中点与BMI之间存在微弱且复杂的关联，且具有性别特异性。仅在女童中发现了统计学上显著的前瞻性及双向负关联。这意味着，对于女童而言，在7岁时拥有相对较晚的每日能量摄入中心时间，反而预示着其在10岁时有相对较低的BMI；同时，在7岁时拥有较高的BMI，也预示着其在10岁时会有相对较早的热量中点。

这些发现与部分成人研究和某些儿童研究的预期并不完全一致，后者常假设晚食行为可能通过昼夜节律失调（circadian misalignment）促进肥胖。研究者对此提出了多种解释。首先，儿童期的饮食行为自主性较低，深受学校日程和父母安排的制约，可能导致热量中点的自然变异范围较小，不足以引发显著的代谢紊乱。其次，本研究样本中早餐省略率可能极低，这也可能削弱了晚食的潜在负面影响。此外，方法学上的挑战，如热量中点测量的信度不高，以及可能存在的未被测量的混杂因素（如父母喂养实践、儿童体力活动模式等），都可能影响了结果。

对于女童中发现的逆向关联（即较高BMI预测较早热量中点），研究者推测可能与体重关注相关的行为有关。例如，体重较高的女童可能更早地引发父母对其饮食的控制和限制，父母可能会有意安排更早的晚餐或限制晚间的食物摄入，从而导致热量中点提前。这种由体重状态驱动的父母喂养行为改变，可能是导致双向关联的重要原因。

该研究具有多个显著优势，包括前瞻性设计、大样本量、客观的肥胖测量以及使用食物日记而非依赖回忆的膳食评估方法。然而，其局限性也不容忽视，包括潜在的选择偏倚、饮食测量误差、热量中点信度较低，以及未能全面考量睡眠、chronotype（时型）和父母喂养实践等潜在重要因素。

综上所述，这项发表在《Appetite》上的研究为我们理解儿童期饮食时间与肥胖的复杂关系提供了新的、细致的视角。它首次在儿童中揭示了热量中点与BMI之间可能存在性别特异性的双向负关联，挑战了简单的“晚食导致肥胖”的线性思维。研究结果强调，在探讨儿童肥胖的饮食影响因素时，必须考虑性别差异以及肥胖状态本身对饮食行为可能产生的反馈作用。未来的研究需要采用更可靠的长期饮食评估方法，纳入更多时间点，并深入探索父母行为、儿童活动日程以及内在生物钟（chronotype）在其中的作用机制，从而为制定有效的儿童肥胖预防策略提供更坚实的科学依据。