根据新的肺动脉高压诊断标准，经胸超声心动图参数的诊断价值

《Canadian Respiratory Journal》：The Diagnostic Value of Transthoracic Echocardiography Parameters Under the New Diagnostic Criteria for Pulmonary Hypertension

本研究基于2022年修订的肺高血压（PH）血流动力学诊断标准，通过回顾性分析213例患者经胸超声心动图（TTE）参数与右心导管术（RHC）结果，发现TAPSE/sPAP<0.50 mm/mmHg、RVOT-AT<93 ms、RAA>14.5 cm2为优化截断值，其中RVOT-AT对TRV测量不足时更具预测价值，联合参数可提升特异性。结论显示需根据新标准调整TTE参数阈值以提高PH诊断准确性。

　　近年来，肺动脉高压（PH）的诊断标准经历了重要调整，这不仅对临床实践产生了深远影响，也促使了对非侵入性检查手段，如经胸超声心动图（TTE）在诊断中的作用重新评估。2022年，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲呼吸学会（ERS）发布的指南将PH的诊断标准从“平均肺动脉压（mPAP）≥25 mmHg”调整为“mPAP > 20 mmHg”，这一变化意味着更多处于轻度肺动脉高压范围的患者可能被纳入诊断范畴。这一调整背后是大量临床数据的积累，特别是对健康人群肺动脉压的正常范围的进一步明确。同时，新的标准也表明，即使是轻微的肺动脉压升高也可能对患者的预后产生显著影响，因此早期识别和干预显得尤为重要。

在临床实践中，右心导管检查（RHC）仍然是确诊PH的金标准，但其具有一定的侵入性、成本高以及操作复杂等局限性。因此，TTE作为一项无创、便捷且普及的影像学检查手段，成为评估PH的重要工具。然而，TTE在预测PH方面仍面临挑战，尤其是在如何准确评估肺动脉压以及如何优化相关参数的阈值方面。此前的指南主要依赖于通过三尖瓣反流速度（TRV）和估计的右心房压（RAP）来估算肺动脉压，但这种方法在某些情况下可能不够精确。例如，当TRV测量受限或不准确时，如何通过其他TTE参数弥补这一缺陷，成为研究的重点。

本研究旨在探索在新的PH诊断标准下，TTE参数的诊断价值及其最佳阈值。研究对象为2017年至2022年间在山东大学齐鲁医院接受RHC和TTE检查的患者，共计213例。这些患者根据RHC测定的mPAP水平被分为四组：mPAP ≤ 20 mmHg的非PH组、mPAP在21–24 mmHg之间的轻度PH组、mPAP在25–34 mmHg之间的轻度PH组，以及mPAP ≥ 35 mmHg的重度PH组。值得注意的是，重度PH组人数较多，为了确保各组之间的平衡，研究者采用了1:2的匹配方式，将mPAP ≥ 35 mmHg的患者与mPAP ≤ 20 mmHg的患者进行匹配，从而在比较中获得更具代表性的结果。

研究结果显示，TTE参数在不同mPAP水平的患者中表现出显著差异。例如，右心流出道加速时间（RVOT-AT）、主肺动脉直径（mPA）、sPAP、TAPSE/sPAP以及TRV等参数在mPAP为21–24 mmHg的患者与mPAP为25–34 mmHg的患者之间存在明显差异，而这些参数在mPAP为21–24 mmHg与mPAP为25–34 mmHg的患者之间差异不显著，除了sPAP、TAPSE/sPAP和TRV。这一发现表明，TTE参数在判断轻度PH时仍具有一定的区分能力，但在判断更精确的PH分类上可能需要结合多个指标。

此外，研究还对TTE参数的预测能力进行了深入分析。在诊断mPAP > 20 mmHg时，各参数的敏感性、特异性、阳性预测值（PPV）、阴性预测值（NPV）和准确率（Acc）均被计算。结果显示，RVOT-AT < 93 ms、TRV > 2.8 m/s和sPAP > 37.5 mmHg具有较高的敏感性，分别达到88.6%、90.0%和84.0%。然而，这些参数的特异性相对较低，尤其是TRV的特异性仅为57.6%。相比之下，左心室偏心指数（LVEI）表现出最高的特异性（93.9%），但其敏感性仅为42.3%。因此，研究者提出，在缺乏可靠TRV数据的情况下，应优先考虑RVOT-AT作为诊断PH的间接参数，同时结合其他参数以提高诊断的准确性。

值得注意的是，研究还探讨了不同TR条件下的诊断参数选择。当TR信号不明确或缺失时，TTE的诊断效能可能会受到一定影响。因此，研究者在排除TRV和sPAP后，使用了RVOT-AT、mPA、RAA、LVEI、RVD、RVD/LVD和IVC_E等参数进行多变量逻辑回归分析，发现RVOT-AT < 93 ms、mPA > 25 mm和RAA > 14.5 cm²在预测PH方面具有显著价值。虽然这些参数单独使用时特异性尚可，但它们的组合并未显著提高诊断效能，因此研究者认为，在TR信号不可靠的情况下，RVOT-AT仍可作为主要诊断指标，而mPA和RAA则可作为辅助参数。

在评估右心房压（RAP）时，研究者对比了TTE和RHC两种方法的结果。TTE通过测量下腔静脉的直径和塌陷指数（IVC_E和IVC_CI）来估算RAP，而RHC则是直接测量。研究发现，TTE和RHC在RAP估算上存在一定的相关性，但差异较大。Bland–Altman分析显示，两种方法之间的平均偏差为0.39 mmHg，95%的置信区间较宽，表明TTE在RAP估算上可能存在一定的误差。然而，研究者强调，只要TTE的RAP估算遵循严格的标准，其在PH诊断中的应用仍然具有可行性。

研究还对TTE参数的可重复性进行了评估，包括组内和组间的一致性。结果表明，TTE参数的组内一致性良好，其组内相关系数（ICC）普遍高于0.80，而组间一致性也达到了0.70以上。这说明，TTE在实际操作中具有较高的可靠性，尤其是在经验丰富的操作者手中。然而，由于本研究为回顾性研究，样本量有限，且未能对不同PH类型进行细分，因此其结论仍需进一步验证。

综上所述，本研究通过对TTE参数的深入分析，提出了在新PH诊断标准下，RVOT-AT < 93 ms、TAPSE/sPAP < 0.50 mm/mmHg以及RAA > 14.5 cm²作为诊断PH的优选参数。尽管这些参数的特异性在某些情况下可能低于现有指南推荐的阈值，但它们在实际应用中仍表现出较高的预测能力，尤其是在TR信号不明确或不可靠的情况下。此外，研究还强调了在临床实践中，提高TTE操作者的专业水平、规范RAP估算方法以及合理选择诊断参数的重要性。未来，还需要开展多中心、前瞻性研究，以进一步验证这些参数的诊断价值，并探索更优化的诊断策略，从而提高PH的早期识别率和临床干预的及时性。