社会经济地位对肝细胞癌患者总生存期影响的系统评价与Meta分析

《ESMO Gastrointestinal Oncology》：The impact of socioeconomic status with overall survival in hepatocellular carcinoma: a systematic review and meta-analysis

本研究针对肝细胞癌(HCC)治疗中存在的健康不平等问题，系统评估了社会经济地位(SES)对患者总生存期(OS)的影响。通过对15项研究199,404例患者的Meta分析发现，低收入(HR 1.10)和保险缺失/不足(HR 1.22)显著降低HCC患者OS，且保险状况的影响不受肿瘤分期限制。研究为制定减少HCC生存差异的政策提供了重要证据。

　　

在全球范围内，肝细胞癌(HCC)作为第六大常见恶性肿瘤，其死亡率高居癌症相关死因的第二位。尽管近年来HCC的治疗手段取得了显著进展，但一个令人担忧的现象日益凸显：不同社会经济地位(SES)的患者在治疗效果和生存结局方面存在明显差异。这种健康不平等现象在肺癌和乳腺癌领域已被广泛报道，而在HCC领域的研究相对匮乏。患者往往在晚期才被确诊，预后较差，而低收入群体在获得先进治疗方面面临更多障碍，这可能进一步加剧健康不公平现象。

为了深入探讨SES对HCC预后的影响，新加坡国立大学杨潞龄医学院的研究团队在《ESMO Gastrointestinal Oncology》上发表了这项系统评价和Meta分析。研究团队通过系统检索MEDLINE和Embase数据库（截至2024年4月26日），纳入了比较SES指标与HCC结局的队列研究。采用随机效应模型计算合并风险比(HR)及其95%置信区间(CI)，并使用纽卡斯尔-渥太华质量评估量表进行质量评价。

在研究方法上，研究人员采用了系统评价和Meta分析的金标准流程，遵循PRISMA声明进行文献筛选和数据提取。关键方法包括：使用预定义的检索策略全面检索两大生物医学数据库；采用双盲独立的方式进行文献筛选和数据提取；优先选择调整后的风险比(HR)进行效应量合并；运用随机效应模型处理研究间异质性；通过敏感性分析和Meta回归探讨异质性来源；使用GRADE方法评估证据质量。特别值得注意的是，研究团队对来自同一数据库（如SEER）的研究进行了重叠队列检查，确保纳入研究的独立性。

研究结果

概述

通过系统检索，研究人员从5023篇文献中最终纳入了15项研究，共包含199,404例HCC患者。这些研究主要来自北美地区（12项），其余3项来自亚洲国家。

收入影响

七项研究涉及128,462例患者的分析显示，低收入对HCC患者总生存期有显著负面影响。在排除异常值后的敏感性分析中，低收入患者的死亡风险比高收入患者高出10%(HR 1.10, 95% CI 1.02-1.18)。亚组分析发现，亚洲国家低收入患者的风险比(HR 1.22)高于北美国家(HR 1.07)，表明地区间存在差异。

保险状况

九项研究涉及90,540例患者的分析表明，保险缺失或不足显著降低HCC患者总生存期，调整后风险比为1.22(95% CI 1.12-1.32)。重要的是，这种影响不受肿瘤分期限制，无论是早期HCC(HR 1.18)还是全分期HCC(HR 1.25)均观察到类似结果。私人保险与政府保险之间的比较未发现显著差异。

教育水平

三项涉及26,887例患者的分析显示，教育水平对HCC患者总生存期无显著影响(HR 1.12, 95% CI 0.92-1.36)，但研究间存在较高异质性。

居住地点

五项涉及66,654例患者的分析表明，农村与城市居住地对HCC患者总生存期无显著影响(HR 1.06, 95% CI 0.99-1.14)。然而，Meta回归分析发现，随着时间的推移，农村与城市患者的总生存期差异显著扩大。

社区社会经济地位

五项涉及66,325例患者的分析显示，居住在低SES社区与高SES社区的HCC患者总生存期无显著差异(HR 1.05, 95% CI 0.94-1.18)。

讨论与结论

这项涵盖近20万例患者的大型Meta分析首次全面评估了SES对HCC预后的影响。研究发现，低收入和保险缺失/不足是HCC患者总生存期的独立危险因素。保险状况的影响贯穿疾病全过程，不受肿瘤分期限制，这一发现具有重要的临床意义和公共卫生价值。

保险覆盖不足对HCC预后的影响机制复杂多样。无保险患者往往难以获得常规医疗服务和癌症筛查，更易被诊断为转移性HCC，且接受手术或肝移植的可能性更低。随着HCC治疗费用的不断攀升，经济毒性成为影响治疗依从性和预后的重要因素。研究表明，当患者自付费用超过2000美元时，近半数患者会出现用药不依从情况。

低收入影响HCC预后的机制更为复杂，除了医疗可及性差外，还涉及不良生活方式行为（如吸烟、缺乏运动、肥胖）和更高的应激负荷。低收入患者面临的确诊延迟、治疗障碍以及疾病本身带来的心理压力，共同导致了更高的生理损耗，进而影响生存结局。

值得注意的是，亚洲国家低收入患者的风险比高于北美国家，这可能与医疗资源分布、城乡收入差距以及HCC病因构成差异有关。亚洲地区以乙型肝炎病毒(HBV)感染为主要病因，而北美则以丙型肝炎病毒(HCV)和代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)为主。

研究局限性包括大多数研究来自高收入国家，缺乏低中等收入国家的数据；SES衡量指标不统一；缺乏针对早期和晚期HCC的专门研究；无法获取患者水平数据进行更精细的调整分析。

该研究强调，在HCC治疗不断进步的今天，需要特别关注健康公平性问题。制定针对低收入人群的干预措施，扩大保险覆盖范围，建立财务导航系统，对于缩小HCC患者的生存差距至关重要。未来需要更多来自亚洲和低中等收入国家的研究，以更好地理解SES影响HCC预后的机制，并制定有针对性的干预策略。