医疗债务偿还能力对低薪工人就医延迟的影响：一项全国性研究

《Health Affairs Scholar》：Medical Debt, Financial Risk Factors, and Deferred Care among Low-Wage Workers

本刊推荐：为解决医疗债务是否作为健康社会决定因素影响后续就医行为的问题，研究人员针对美国低薪工人开展了医疗债务与财务风险因素对就医延迟影响的研究。结果表明，无力偿还的医疗债务（而非正在偿还的债务）显著增加延迟处方药、初级和专科护理的风险（p<0.001），且该群体面临更多财务困境。研究强调了加强慈善医疗政策和确保低成本医疗保险覆盖的重要性。

　　

在美国，医疗费用高昂是一个长期存在的社会问题，近五分之一的家庭背负着医疗债务，中位数高达2000美元。尤其对于低薪工人而言，一场疾病不仅意味着身体上的痛苦，更可能演变成一场财务危机。以往研究多关注医疗债务与健康结局的关联，但一个关键问题尚未明晰：已经产生的医疗债务，是否会像阴影一般笼罩着患者，阻碍他们寻求新的必要医疗服务？人们是否会因为担心增加债务负担，而选择推迟甚至放弃后续治疗？这项发表于《Health Affairs Scholar》的研究给出了重要见解：问题不在于债务本身，而在于偿还能力。

为了深入探究医疗债务处置方式与就医延迟之间的复杂关系，由Mathieu Despard博士领衔的研究团队利用 workforce Economic Inclusion and Mobility (WEIM) 项目的第一波数据，开展了一项针对美国低薪工人的全国代表性调查。该研究样本涵盖了2090名家庭收入低于联邦贫困线250%的在职低薪工人。研究人员采用线性概率模型（Linear Probability Models），在控制了年龄、性别、种族/民族、家庭收入、流动资产、伴侣状况、子女人数、健康保险类型（公共、私人、雇主提供或无保险）以及基于SF-12量表的自评健康状况后，重点分析了三类因费用问题而延迟的健康服务：获取处方药、接受初级医疗护理和接受专科医疗护理。

研究的关键创新在于对医疗债务进行了精细化分类。他们不仅询问受访者目前是否欠有医疗或牙科账单，更深入探究了这些账单的处置状况：是正在按期偿还，还是已经逾期或根本无力支付。通过三组模型对比：（1）有无医疗债务者；（2）有债务者中，无力偿还者与正在偿还者；（3）正在偿还债务者与无债务者，研究试图剥离出债务偿还能力这一核心因素的影响。

主要研究结果揭示了几个关键发现：

首先，与没有医疗债务的工人相比，有医疗债务的工人延迟所有三种类型医疗护理的概率均显著更高（p<0.001）。例如，在控制收入、保险等因素后，有医疗债务者延迟获取处方药的预测概率为31%，而无债务者仅为10%。

其次，也是最核心的发现，存在于有医疗债务的工人群体内部。与那些正在偿还医疗债务的工人相比，那些无力偿还债务的工人延迟各类医疗护理的风险急剧升高（p<0.001）。在初级医疗护理方面，无力偿还者的延迟概率高达39%，而正在偿还者的概率为15%，差距悬殊。这表明，真正的风险因素并非背负债务，而是债务负担超出了个人的支付能力。

第三，研究还发现，正在偿还医疗债务的工人与完全没有医疗债务的工人在延迟就医行为上没有统计学上的显著差异。这进一步强化了“偿还能力是关键”的结论。

为了深入理解为何无力偿还医疗债务的工人更易延迟就医，研究人员比较了这两类群体的社会经济和健康状况。结果显示，那些拥有逾期未付医疗或牙科账单的工人，面临着“一系列额外的财务挑战”。他们持有的流动资产显著更少，更不可能有应急储蓄，同时更可能背负学生债务、个人贷款（包括来自银行和在线贷款平台）、"先买后付"（Buy Now Pay Later）债务、汽车产权贷款和发薪日贷款（Payday Loans）。此外，他们的工作更不稳定，甚至更可能通过出售血浆来换取收入。在满足基本需求方面，他们也更可能遇到住房支付困难、支付其他账单困难，并对未来四周是否有足够食物感到不确定。更值得注意的是，他们平均经历的收支冲击（如昂贵的汽车维修、工作时间减少）次数（3.35次）远高于那些正在偿还债务的工人（2.10次）。在健康状况上，无力偿还债务者自报健康状态为一般或差的比例（41%）也显著高于正在偿还者（23%）。这些因素共同构成了一个脆弱的财务生态系统，使得任何额外的医疗开支都显得难以承受。

在讨论部分，作者强调，他们的研究明确了医疗债务与低薪工人延迟所需医疗护理之间的关联，但这种关联与偿还能力密切相关。医疗债务本身并非延迟额外必要医疗护理的风险因素；风险在于部分工人无力偿还的医疗债务——这些工人同时面临着一系列额外的财务挑战。因此，政策干预需要精准靶向这一脆弱群体。

针对如何降低无力支付医疗账单的低薪工人延迟护理的风险，研究提出了两大策略。一是加强慈善医疗（Charity Care）政策和项目，包括标准化资格标准、简化申请流程，以帮助那些最需要援助的人。二是确保低薪工人能够获得低成本的健康保险覆盖。研究特别指出，《平价医疗法案》（Affordable Care Act, ACA）通过医疗补助计划（Medicaid）扩张和市场保险计划的保费税收抵免，在降低自付费用和缓解医疗账单支付问题方面发挥了积极作用。然而，作者也表达了对未来政策变化的担忧，提及2025年7月4日签署成为法律的“One Big Beautiful Bill Act”中关于医疗补助和保费税收抵免支出的削减，预计将导致1600万人失去健康保险，其中许多是低薪工人。因此，维护低收入人群获得低成本健康计划的渠道至关重要。

结论，该研究指出，评估患者吸收自付医疗费用的能力，应基于其现有财务义务是否会阻碍未来的医疗服务利用。对于低薪工人而言，无力支付的逾期医疗和牙科账单不仅可能阻碍他们寻求所需的额外护理，还常常与食品不足、学生债务等一系列其他问题交织在一起。因此，制定针对低薪工人及其他脆弱人群的政策，以降低其自付医疗成本，应成为决策者的优先事项。这项研究为理解医疗债务影响健康的机制提供了新的视角，强调了财务韧性在健康维护中的关键作用，并为更有针对性的公共卫生和政策干预提供了实证依据。

研究方法的关键技术概述：

本研究基于一项全国代表性调查（Workforce Economic Inclusion and Mobility project, N=2,090低薪工人）。核心方法包括：使用线性概率模型（Linear Probability Models）分析医疗债务处置（有无债务、能否偿还）与三类就医延迟行为的关联；通过调查问卷精确测量医疗债务状态（正在偿还、逾期、无力支付）和因费用延迟的医疗护理（处方药、初级护理、专科护理）；统计分析控制了一系列协变量（人口学特征、收入、资产、保险类型、健康状况），并采用多步骤加权确保样本对全美低薪工人人群的代表性。