英国全因死亡率种族不平等性：系统性综述与荟萃分析

《The Lancet Regional Health - Europe》：Inequalities in all-cause mortality by ethnicity in the United Kingdom: a systematic review and meta-analysis

本刊推荐：为揭示英国健康不平等问题，研究人员开展首个系统性综述与荟萃分析，量化不同种族群体的全因死亡率差异。研究发现非白人群体（如华裔、印度裔）死亡率显著低于白人群体，但英国出生的加勒比黑人死亡率呈上升趋势（RR=1.49）。该研究强调需按出生国细分种族健康数据，为公共卫生政策提供关键证据。

　　

在英国这个多元文化交融的国度，健康公平始终是公共卫生领域的核心议题。尽管英国国民医疗服务体系（NHS）致力于为所有公民提供平等医疗，但种族背景对健康结局的影响始终迷雾重重。COVID-19大流行期间，少数族裔群体更高的病死率犹如一记警钟，促使学术界重新审视长期存在的健康不平等问题。然而，现有研究往往将非白人群体笼统归为"BAME"（黑人、亚裔和少数民族）类别，这种"一刀切"的做法掩盖了不同族群间的显著差异——就像将水果沙拉中的苹果和橙子混为一谈，无法品味每种水果的独特风味。

更值得关注的是，英国本土出生的少数民族后代是否延续了移民父母的健康优势？这个问题犹如悬在公共卫生决策者头上的达摩克利斯之剑。传统观点认为移民具有"健康移民效应"——即移民群体往往比迁入国本土居民更健康，这可能源于移民过程中的自我选择机制。但这种保护效应能否传递给下一代？现有研究不仅缺乏系统性证据，更鲜有关注出生国这一关键变量。正是这些知识空白，促使悉尼大学的研究团队开展了这项开创性的研究。

研究人员采用系统性综述和荟萃分析这一"证据金字塔顶端"的方法，对建库至2024年4月20日的四大数据库（Medline、Embase、Scopus和Web of Science）进行地毯式检索，同时挖掘灰色文献和未发表队列数据。他们创新性地运用ROBINS-E（非随机研究偏倚风险评估工具）和GRADE（证据质量分级）体系，对纳入的35项研究进行严格质量评价。特别值得一提的是，团队突破性地获取了英国生物银行（UK Biobank）、百万女性研究（Million Women's Study）等三大权威队列的未发表数据，这种"海陆空联合作战"式的数据收集策略，确保了证据的全面性和可靠性。

研究结果揭示的种族健康差异图谱既复杂又引人深思。在年龄调整后的全因死亡率方面，华裔男性展现出最强的生存优势（相对风险RR=0.74），而白人爱尔兰男性（RR=1.22）和白人苏格兰男性（RR=1.19）的死亡率显著高于参照群体。尤为值得注意的是，当分析局限于低偏倚风险的队列研究时，这种差异更加明显——华裔女性的死亡率优势从24%扩大至36%（RR=0.64）。这种"越严谨的研究发现越大差异"的现象，凸显了早期研究方法学局限可能低估了真实的不平等程度。

社会经济地位（SEP）的调节作用呈现出有趣的悖论。尽管印度裔、巴基斯坦裔等群体面临显著社会经济劣势，但其年龄-SEP调整后的死亡率优势反而增强。例如，加勒比黑人男性经SEP调整后，相对风险从0.95进一步降至0.89。这种与传统健康梯度理论相悖的现象提示，文化因素、健康行为等非社会经济机制可能在塑造种族健康差异中扮演重要角色。

最令人警醒的发现来自出生国分层分析。英国出生的加勒比黑人群体显示出死亡率升高趋势（RR=1.49），虽然置信区间刚跨过无效线（0.98-2.28），但这一信号足以引起重视。与之形成对比的是，英国以外出生的加勒比黑人群体保持健康优势。这种"健康移民效应消失现象"在法国等国的研究中也有印证，提示第二代移民的健康脆弱性可能成为新的公共卫生挑战。

方法论上的创新同样值得称道。研究人员采用限制性最大似然法（REML）进行随机效应模型荟萃分析，有效处理了研究间的高度异质性（I2多大于90%）。通过预设的亚组分析，他们发现比较人群的选择（英格兰/威尔士vs苏格兰）是异质性的重要来源——当以苏格兰白人为参照时，巴基斯坦裔等群体的相对风险估计值更低。这种地理差异的发现，为后续研究提供了重要的方法论启示。

证据质量评估显示，大多数种族群体的死亡率差异证据质量达到中等水平，但非洲黑人等群体的证据质量因不一致性和不精确性而受限。特别是波兰裔群体，由于仅有两项未关联的普查-死亡登记研究，证据质量被评定为极低。这种证据质量的不平衡分布，映射出英国种族健康研究领域的盲点。

这项发表于《The Lancet Regional Health - Europe》的研究，其意义远超出学术范畴。它首次为英国种族死亡率差异提供了量化标尺，揭示了非白人群体普遍存在的"死亡率优势悖论"——即尽管面临社会经济劣势和医疗障碍，这些群体却展现出更强的生存韧性。更重要的是，研究敲响了警钟：英国出生的少数民族后代可能正在失去这种保护效应，这要求公共卫生策略必须从"种族一刀切"转向"出生国精细化"的新范式。

研究人员在讨论中犀利指出，现有数据基础设施难以支持深入的出生国分层分析，这暴露出英国健康监测系统的结构性缺陷。他们呼吁人口普查和死亡登记系统应常规收集并联合分析种族与出生国数据，这一建议若被采纳，将彻底改变英国健康公平监测的格局。

该研究的局限性同样值得关注。部分纳入研究存在人群重叠（如多次人口普查数据），可能违反统计独立性假设。但研究人员通过敏感性分析证明，这种重叠不影响结论稳健性。另一个遗憾是未能获得英国老龄化纵向研究（ELSA）等关键队列数据，这提示英国学术圈需要更强的数据共享文化。

纵观全球，这项研究与国际移民健康研究形成有趣对话。法国研究发现北非移民后代的死亡率劣势主要与失业相关，而意大利移民后代则保持健康优势。这种差异提示，种族健康不平等的驱动机制具有高度族群特异性，需要量身定制的干预策略。

正如研究人员强调的，种族健康不平等是社会经济因素、文化保护因素、移民选择效应和结构性种族主义等多重力量交织的复杂图谱。这项研究的价值不仅在于绘制了这份图谱，更在于指明了填补关键空白的路径——特别是第二代移民健康脆弱性这一新兴前沿。随着英国少数民族本土化程度不断提高，这种基于出生国的精细化健康公平研究，将成为建设包容性公共卫生体系的罗盘指南。