综述：将脂肪性肝病纳入加拿大公共卫生战略的行动呼吁

《The Lancet Regional Health - Americas》：Call to action: integrating steatotic liver disease into public health strategies in Canada

本文系统阐述了脂肪性肝病(SLD)在加拿大的流行现状与公共卫生挑战，指出这一影响三分之一人口的高负担代谢性疾病尚未被纳入国家公共卫生议程。作者基于实施科学原理，从流行病学监测、政策制定、临床指南、筛查路径及公众认知五大维度剖析现存差距，并提出整合慢性病管理、推进风险分层筛查、优化诊疗路径等具体行动策略，为构建加拿大乃至美洲地区的SLD防控体系提供了关键路线图。

　　

脂肪性肝病：一个被低估的代谢性疾病

脂肪性肝病(SLD)是一个统称，指肝细胞脂肪含量超过5%的疾病谱系。2023年国际共识将其重新划分为三种主要亚型：代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)，定义为脂肪变性伴至少一项心血管代谢风险因素（如肥胖、2型糖尿病(T2D)、高血压或血脂异常）；代谢和酒精相关性肝病(MetALD)，指符合MASLD标准但酒精摄入量超过特定阈值（女性>140克/周，男性>210克/周）；以及酒精相关性肝病(ALD)，指脂肪变性伴酒精摄入量超过MetALD阈值的情况。SLD与其它代谢性疾病共享病理生理机制，包括热量过剩、内脏脂肪堆积导致的全身性炎症、脂代谢紊乱和胰岛素抵抗。酒精摄入会进一步破坏肝脏稳态，促进脂肪堆积。值得注意的是，MASLD患者主要死因是心血管疾病，凸显了代谢功能障碍在驱动不良心脏结局和整体死亡率中的核心作用。

公共卫生准备度

2022年全球调查显示，尚无国家做好应对MASLD负担上升的充分准备。加拿大在流行病学监测、政策、临床指南、检测、护理管理和公众意识等领域的准备度评分仅为18.25分（满分100），反映出整体应对能力低下。尽管加拿大肝病专家和研究人员正借助SLD新命名法的契机推动人群层面的肝脏健康策略，但显著差距依然存在。

加拿大SLD流行病学特征

全球约38%人口受MASLD影响，使其成为最常见的慢性肝病。在加拿大，模型研究预测，到2040年，MASLD将成为肝硬化的主要驱动因素，占新发病例的75%。与之相关的医疗总成本预计到2050年将达到58亿加元。近期基于加拿大健康测量调查和加拿大老龄化纵向研究的两项人群研究显示，SLD在成年人群中的患病率在38%至48%之间，其中约1.2%-2.4%的人群面临进展性肝纤维化高风险。然而，这些研究依赖非侵入性血清学指标和自我报告的酒精摄入量，可能存在低估。SLD负担在不同人群中的分布并不均衡，存在性别差异（女性MASLD患病率较低但代谢合并症更多）、社会经济差异（低收入女性患病率更高）以及种族差异（亚裔人群可能存在"瘦型"MASLD风险），凸显了公平监测和干预的必要性。

公共卫生政策现状

目前加拿大尚无直接针对SLD的公共卫生战略。虽然对含糖饮料征税、前端包装营养标签、限制不健康食品儿童营销、促进体育活动等广义政策可间接改善肝脏健康，但SLD尚未被明确纳入如《加拿大糖尿病框架》等关键政策文件。国际经验值得借鉴，例如英国国家医疗服务体系(NHS)将SLD纳入其《长期计划》，韩国政府资助的国家筛查项目将肝脏健康评估纳入常规体检，墨西哥则将肝脏健康整合进更广泛的慢性病战略中。

临床指南进展

国际主要指南（如EASL、EASO、EASD、ADA、AASLD、ALEH）均推荐以生活方式干预作为MASLD管理的一线方案，包括结构化减重、增加体力活动、饮食调整（尤其限制含糖饮料和酒精）以及优化T2D和肥胖等合并症的管理。治疗药物方面，resmetirom已成为美国FDA批准的首个用于治疗伴有显著纤维化的非肝硬化性代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(MASH)的药物，semaglutide也于2025年获批。加拿大2025年糖尿病临床实践指南首次纳入了MASLD专章，将其管理嵌入常规糖尿病护理，但肝病学、心脏病学和肥胖学会尚未发布国家指南，且加拿大卫生部尚未批准任何MASH治疗药物。

筛查与病例发现

以往加拿大缺乏临床指南，病例发现多为机会性且常在疾病晚期。系统性风险分层筛查策略有助于早期发现，为干预逆转疾病进展提供机会。筛查肝纤维化对初级保健提供者、内分泌科医生或其他糖尿病/肥胖专家而言是一种潜在的成本效益策略。然而，初级保健提供者短缺、AST检测报销限制（如在安大略省和魁北克省）、缺乏基于FIB-4的自动风险分层以及非城市地区瞬时弹性成像技术可及性差等结构性障碍限制了其实施。创新护理模式，如卡尔加里允许初级保健医生直接转诊患者至社区放射中心进行剪切波弹性成像，以及护士主导的MASLD诊所，展示了通过任务转移和社区整合改善肝脏护理可及性的潜力。

公众意识

与心血管疾病或糖尿病等慢性病相比，SLD缺乏持续的公众教育活动。加拿大主要的SLD患者倡导组织"脂肪肝联盟"(Fatty Liver Alliance)的信息传播有助于填补这一空白，但亟需通过协调的公共卫生传播加以强化。将SLD明确纳入更广泛的健康信息中，并针对儿童进行生活方式教育，对于产生长期的人群层面影响至关重要。

通过实施科学弥合"知信行"差距

在人群层面应对SLD需要应用实施科学原理，将循证干预措施系统有效地整合到现实环境中。实施科学框架有助于识别和克服当前阻碍大规模项目实施的障碍，如劳动力限制、诊断服务可及性、报销政策和数据基础设施。通过实施研究来设计SLD公共卫生战略，可以确保努力超越试点项目，转化为筛查、早期发现和疾病管理方面可持续、公平的改善。

行动呼吁

脂肪性肝病是一个重大的公共卫生问题，但在全球范围内未被充分认识。其与心血管代谢疾病的紧密联系凸显了整合多学科方法的必要性。加拿大独特的全民医疗保健体系为在美洲领导有效的公共卫生干预提供了独特机遇。但公共卫生政策必须发展，将SLD纳入更广泛的慢性病和酒精相关健康倡议中。关键行动包括利用实施科学扩大系统性风险筛查，确保公平获得全面护理。随着加拿大开创SLD人群层面应对措施的先河，其战略可为整个美洲地区的其它卫生系统提供可扩展的模型。现在就是采取行动的时刻。