卢旺达罕见病例：足月腹腔妊娠的术中诊断与母婴存活启示

本病例报告详细记录了一例罕见的足月腹腔异位妊娠（Abdominal Ectopic Pregnancy）在卢旺达的术中确诊经历。患者多次超声检查均未能在孕晚期发现异常，最终在因疑似完全性前置胎盘（Placenta Previa）行择期剖宫产术时确诊。文章强调了在资源有限地区，由训练有素的专业人员进行早期超声检查及保持高度临床警惕性对于诊断此种罕见但高危妊娠的重要性，该病例最终母婴平安的结果尤为珍贵。

　　

背景

腹腔异位妊娠（Abdominal Ectopic Pregnancy）是一种罕见的病症，指胚胎在腹膜腔内着床和发育，位于子宫腔、输卵管和卵巢之外。它约占所有异位妊娠的1%，在普通人群中的发病率约为1:10,000至1:30,000。由于其非典型的临床表现和可能导致的严重并发症，该病症在诊断和治疗方面均面临重大挑战。

腹腔异位妊娠可分为原发性（Primary）和继发性（Secondary）两类，其中继发性更为常见。原发性腹腔异位妊娠是指受精卵直接植入腹膜；而继发性腹腔异位妊娠则发生在输卵管流产、输卵管妊娠破裂、子宫内妊娠破裂或宫角妊娠破裂之后。

腹腔异位妊娠的临床表现多样，这使得诊断颇具挑战性，即使在产前保健期间进行常规超声检查（Ultrasonography）也可能漏诊。此外，目前尚无明确的腹腔异位妊娠管理指南。然而，早期准确诊断对于预防危及生命的并发症至关重要，因为此类妊娠与高围产期（Perinatal）和孕产妇（Maternal）死亡率和发病率相关。

异位妊娠的超声检查结果差异很大。诊断应侧重于识别宫外肿块，尤其是在早期妊娠阶段。唯一明确的超声征象是子宫外存在存活的胚胎、妊娠囊或胎儿，但这仅在8%至26%的病例中能观察到。在诊断不明确的病例中，可能会出现提示性发现，如空子宫、假妊娠囊（Pseudosac）、游离液体或附件肿块（Adnexal Mass），但这些发现的敏感性和特异性有限。

病例报告

一名28岁，妊娠3次（Gravida 3），生产2次（Para 2）的女性，因停经约7个月并伴有阴道流血3天就诊。她曾有过两次无异常的产前检查，无吸烟、饮酒史，无既往相关问题。既往两次为正常阴道分娩。因进行性阴道点滴出血被转诊至本院。患者生命体征稳定，除外阴血迹外，无活动性阴道出血。超声检查显示胎位为横位（Transverse Lie），完全性前置胎盘（Complete Placenta Previa），孕周28⁺³周，估计胎儿体重（Estimated Fetal Weight, EFW）为1200克，羊水量充足，胎动正常。诊断为胎盘前置状态后，患者接受监测和管理，三天后因社会原因出院。随后在孕32、34和37周的门诊随访中均未出现并发症。剖宫产前超声确认胎位为斜位（Oblique Lie），孕周37⁺⁵周，EFW为2900克，胎盘位于后壁覆盖宫颈口，胎儿参数正常。她接受了择期剖宫产术，无新发主诉，实验室检查结果正常。

手术采用Pfannenstiel切口打开皮肤，术中发现如下：

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  发现一个非常薄、膨出的肥大膜状结构，从子宫底左半部（包括宫角区域）和子宫左上三分之一处向腹腔突出。
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  子宫体被挤压在骨盆内，并向右侧倾斜。
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  子宫右半部、整个子宫体、右侧卵巢和输卵管均健康可见，而子宫底左半部，包括左侧卵巢和输卵管，不可见且似乎已被破坏。
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  胎盘植入于子宫底左侧，延伸至附件结构、膜状结构以及部分子宫底后壁。
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  未发现与肠道、大网膜或其他大血管粘连。

在薄层肥大膜上做切口后，以臀位分娩出一名3000克的男性活婴，其出生后1分钟和5分钟的Apgar评分分别为9分和10分。由于子宫受损严重，随后进行了子宫切除术（Hysterectomy）。此外，由于左侧卵巢和输卵管已被破坏，同时进行了左侧输卵管-卵巢切除术（Salpingooophorectomy）。术后为母亲输注了4个单位交叉配血后的血液。

讨论

腹腔异位妊娠占宫外孕的1%，文献报道其在所有妊娠中的患病率范围为1:10,000至1:30,000。然而，存在地域差异，低收入国家的报告更多，这可能与性传播感染（Sexually Transmitted Infections）发生率较高有关。以孕20周为界，腹腔妊娠可分为早期和晚期。继发性腹腔妊娠比原发性更常见。

腹腔妊娠的诊断具有挑战性，需要高度怀疑指数以及高质量的超声、计算机断层扫描（CT Scan）或磁共振成像（Magnetic Resonance Imaging, MRI）等先进成像技术。在发达国家，MRI是首选的诊断方法，尤其是在晚期妊娠。在资源有限的环境中，高度的临床怀疑和判断以及可用的超声检查至关重要。虽然超声在妊娠早中期作用显著，但其在晚期妊娠中的效用值得怀疑。来自资源有限环境的报告通常表明，大多数诊断是在术中做出的。一项对17例病例的回顾显示，仅29.41%的患者在术前得到正确诊断，而70.59%被误诊。误诊包括早期妊娠的输卵管妊娠或不明原因的腹腔内出血，以及妊娠晚期的中央性前置胎盘。不幸的是，在本病例中，尽管患者从保健中心转诊后进行了多次超声评估，但诊断仍被反复漏掉，直至因疑似胎盘前置行择期剖宫产时才在术中确诊。应提倡对所有孕妇由训练有素的专业人员进行常规早期超声检查以确认妊娠部位。临床医生必须对非典型表现的异位妊娠保持高度怀疑，因为腹腔异位妊娠常表现为非特异性症状且发现较晚，存在延误诊断的风险。

根据对10例腹腔异位妊娠的回顾，患者年龄从20岁到40岁不等（平均31.5岁），产次从0到3次不等（平均1.2次）。这些病例均无既往异位妊娠或输卵管手术史。本病例患者为28岁，妊娠3次生产2次，既往有顺利的阴道分娩史，子女健康存活。

腹腔妊娠与高孕产妇和围产儿死亡率相关。孕产妇死亡率主要由于无法控制的出血，据报道为5.1%。与其他异位妊娠相比高出7倍，与子宫内妊娠相比高出90倍。围产儿死亡率在40%至95%之间，其中21.4%的病例存在先天性畸形和变形。孕产妇死亡率与胎盘植入部位密切相关。试图从植入部位剥离胎盘常导致 torrential bleeding 和灾难性并发症。因此，在任何尝试移除胎盘之前，了解胎盘附着位置至关重要。在本病例中，由于胎盘植入于子宫底左半部、宫角部位、左侧输卵管以及部分子宫后壁上段，其血供来自左卵巢和子宫动脉，通过子宫切除术可以控制出血，加之妊娠囊朝向腹腔方向，避免了胎儿畸形，因此母婴结局良好。术后除输注4个单位血液外，无其他并发症。

结论与建议

腹腔妊娠是一种罕见的高危病症，伴有严重的母婴并发症。本病例很可能是一例由宫角异位妊娠破裂导致的继发性腹腔妊娠，其获得健康活婴的结局实属罕见。它强调了提高临床警惕性的必要性。在资源有限地区，由训练有素的专业人员进行常规早期超声检查并保持高度怀疑指数，对于及时诊断、改善结局和降低风险至关重要。

同意书

已获得母亲的书面知情同意，明确授权使用和分享照片。该同意书确保母亲充分了解图像使用的目的、潜在受众和背景，并自愿同意其发表。

伦理审查

鉴于为单一病例报告，未进行伦理审查。

作者贡献

所有作者对报告的工作做出了重要贡献，无论是在构思、研究设计、执行、数据获取、分析和解释方面，还是在所有这些方面；均参与起草、修订或批判性审阅文章；最终批准将要发表的版本；同意文章提交的期刊；并对工作的所有方面负责。

披露

作者声明在此工作中不存在利益冲突。

致谢

感谢卢旺达妇产科学会提供的所有支持。感谢所有参与管理此病例的卫生专业人员。