康复进食障碍专业人员的经验知识在治疗中的应用：优势、挑战与实施路径

《Psychotherapy Research》：“It’s a very tricky area”: Exploring the use of experiential knowledge of recovered eating disorder professionals in eating disorder treatment

本综述深入探讨了康复进食障碍专业人员（REDPs）在ED治疗中运用自身经验知识的实践意义。研究通过半结构化访谈揭示了REDPs通过自我披露（self-disclosure）为患者提供希望、平等关系与深度理解的独特优势，同时剖析了可能引发的患者负担、关系失衡及专业人员自身脆弱性等挑战。文章强调，有效运用经验知识需依托组织支持（如督导、培训）与REDPs的自我意识（self-awareness）等核心能力，为将“受伤治愈者”（wounded healer）概念转化为安全有效的临床实践提供了关键见解。

　　

摘要

本研究聚焦于一个特殊且重要的群体：自身有进食障碍（Eating Disorder, ED）病史并已康复、现从事ED治疗的专业人员（Recovered ED Professionals, REDPs）。尽管ED治疗领域中有相当比例（30%至80%）的治疗师自身有ED病史，但针对这些康复专业人员如何有意地将其个人经验知识（experiential knowledge）作为治疗工具使用的研究却十分匮乏。本研究旨在探索REDPs在ED治疗中运用其经验知识的观点，重点考察其使用方式、感知优势及面临的挑战。

研究方法为对20名REDPs进行半结构化访谈，并采用主题分析法进行数据分析。结果显示，REDPs在治疗中扮演着核心角色，其自我披露以多种形式出现。REDPs的经验知识能带来诸多益处，例如为患者提供动力、希望和理解，但也伴随着挑战，如可能增加患者负担或产生误导。经验知识的成功运用既需要组织层面的调整（如督导、工作指导和充分培训），也要求REDPs自身承担责任，为有效利用其经验知识创造合适的条件。

结论指出，REDPs将生活经验应用于实践需要额外的专业能力，因为这使得这些专业人员处于一个艰难的境地：必须在自我披露与对患者的伦理风险以及对自身个人和职业自我的风险之间取得平衡。此外，经验知识在实践中的有益运用离不开组织的支持。

引言与研究背景

在进食障碍领域，大量治疗师自身有过ED经历。同时，像护士、社会工作者、心理学家和精神科医生这样的心理健康专业人员，在精神健康治疗中分享个人经验的情况也日益增多。研究表明，当专业人员对这些经历有深刻个人理解时，其生活经验的贡献尤其宝贵，因为这能使他们在提供护理时更具共情力且不加评判。“受伤治愈者”的概念也暗示，治愈他人的能力部分源于治愈者自身的心理创伤。此外，研究表明受伤治愈者的反移情（countertransference）可能对治疗产生积极影响。近期一项关于ED治疗中治疗师自我披露的系统综述发现，患者的视角认为治疗师的自我披露在治疗过程的多个方面都是有益因素，能带来更强的治疗联盟、更高的患者满意度、更好的ED康复效果以及更高的治疗依从性和参与度。

然而，针对那些有ED病史、并有意识地将其生活经验作为治疗工具用于患者的专业人员的研究仍然有限。此外，我们对这些康复进食障碍专业人员为何以及如何在治疗过程中运用其经验缺乏了解。全面了解此事至关重要，因为REDPs的动机可能并非完全公正。例如，REDPs可能心理上更脆弱，出于自身经验而追求个人利益或与患者形成过度卷入的关系。因此，本研究旨在探索那些有意在ED治疗中运用其经验知识的REDPs的观点，重点关注经验知识在ED治疗中的使用方式及其感知优势和挑战。

研究目的

本研究的具体目的包括：

1. 1.
   探索REDPs如何利用其经验知识治疗ED患者；
2. 2.
   识别REDPs使用经验知识治疗ED患者的附加价值或优势；
3. 3.
   识别REDPs使用经验知识治疗ED患者的挑战或风险；
4. 4.
   考察在REDPs治疗ED患者时，应用经验知识需要哪些条件。

研究方法

本研究是一项关于REDPs使用经验知识的研究项目的一部分。采用扎根理论（grounded theory）作为方法学导向，旨在从数据中归纳建立理论框架。

研究场所为荷兰一家专业的ED治疗中心（Human Concern Foundation）。该中心开发了一套基于循证干预的ED治疗项目，其核心治疗师自身都有ED生活经验。这些REDPs的招募标准包括从ED中康复至少3年，并在入职前接受过如何将经验知识用于治疗的培训。该组织拥有约150名员工，平均同时为800-900名成年患者提供服务。

参与者为20名REDPs，均为女性，具有社会工作、教育学或心理学背景。她们在心理健康护理领域平均工作年限为9.8年，担任REDPs的平均时长为6.6年，平均ED病史持续时间为11.2年。

数据收集通过半结构化访谈进行，访谈提纲基于研究目的和先前的文献综述制定。主题包括REDPs的先前的ED病史、在治疗中使用经验知识的经验和观点、使用经验知识的优势和挑战，以及对成功实施经验知识所需组织条件和条款的看法。访谈持续约一小时，进行录音并逐字转录。

数据分析采用主题编码法。首先基于现有文献和研究目的进行演绎性编码框架开发，同时通过逐行编码对转录稿进行归纳性探索，以识别数据中涌现的观点。前六份转录稿由第一作者和一名学生助理分别编码，以减少解释偏差。编码过程中撰写备忘录以记录对数据的反思。在编码十份访谈后达到归纳性饱和。随后使用轴心编码（axial coding）定义从开放编码中发展出的代码之间关系所产生的类别，最后进行选择性编码（selected coding），将最终主题组织成四个与研究目的一致的 overarching 类别。

研究者作为工具声明：第一作者（CB）在Human Concern担任研究协调员，自身有ED康复经历。她与参与者存在同事关系，这既是优势（易于深入探讨），也可能引入主观偏差。为尽量减少潜在偏见，研究团队包含了专门从事定性研究的独立研究人员（作者LN和RV），他们参与了研究设计，并监督其执行，包括数据收集、分析和结果解释，例如通过举行反思性会议和频繁讨论第一研究者的立场。

研究结果

参与者人口统计学特征

共纳入20名参与者，均为受雇于Human Concern的女性，国籍为荷兰（19人）和德国（1人）。专业背景包括社会工作（8人）、教育学（7人）和心理学（5人）。受访REDPs在心理健康护理领域平均工作年限为9.8年（范围2-30年），担任REDPs的平均时长为6.6年（范围0.5-12年）。REDPs的ED病史平均持续时间为11.2年（范围4-38年）。

研究结果围绕四个类别进行描述：

1. 1.
   关于如何利用经验知识治疗ED患者的态度和方法；
2. 2.
   使用经验知识治疗ED患者的优势或附加价值；
3. 3.
   使用经验知识治疗ED患者的挑战或风险；
4. 4.
   为有效应用经验知识治疗ED患者，组织或专业人员自身所需的条件和要求。

类别一：关于如何利用经验知识治疗ED患者的态度和方法

分析显示，REDP扮演着多种角色，包括在治疗过程和多学科团队中的核心角色，作为患者的主要联系点，以及与首席临床医生共同监督治疗的人。少数REDPs对高工作量和在治疗中运用个人经验所伴随的情感负荷提出了批评。

关于“对ED起源的自我披露”，研究发现许多REDPs分享其ED的起源，因为这能提供对ED根源及其作为应对机制运作方式的洞察。REDPs表示，分享故事有助于减轻患者的罪恶感。然而，REDPs在选择披露内容时非常谨慎，因为不当的披露可能扭曲REDP与患者的关系，或者患者可能过于脆弱而无法承受。REDPs还会根据患者的故事和背景调整其分享的起源内容。

关于“从ED中康复的自我披露”表明，REDPs主要在服务于特定目标或目的时分享其康复过程，例如为了支持、激励、激活患者或为其提供希望。康复被视为一个连续谱而非固定终点，REDPs的故事不必与患者的故事完全一致。关键在于协作探索什么对患者的康复有效。

REDPs还分享其他ED相关主题，如暴食、过度运动和称重。此外，也分享非ED相关主题，如养育子女、焦虑、脆弱性、自我关怀、在离异家庭中成长或创伤。

类别二：使用经验知识治疗ED患者的优势或附加价值

REDPs声称，她们是ED可以康复的活生生的证明。因此，使用经验知识可以为患者提供希望，并激活或激励他们采取步骤走向康复。REDPs描述的第二个附加价值是，使用经验知识可以培养REDPs与患者之间的平等关系，让患者感到被认可、被证实和被理解。

通过提供对ED的洞察和知识，REDPs帮助患者理解其状况的本质，并对康复建立现实的期望，同时也指出可能持续存在的挑战。此外，REDPs描述道，分享经验似乎减少了REDP与患者之间的距离，从而能更快地触及核心问题。

“触及核心或本质”这一主题强调，共享经验减少了REDP与患者之间的距离，导致在治疗过程中能更快地触及核心问题并进行更深入的探索。REDPs强调，分享个人经验有助于减少羞耻感，并在治疗早期培养开放和信任。此外，REDPs描述道，由于她们曾经历过类似情况，因此能快速识别并处理患者的某些行为。REDPs能识别患者使用的模式，从而能够面对和挑战诸如操纵、回避等策略。最后，REDPs也报告了关于自身的积极感受，解释使用经验知识为REDPs带来了成就感、自信心和积极反馈。

类别三：使用经验知识治疗ED患者的挑战或风险

REDPs指出，大多数患者相当脆弱，且经常伴有创伤，因此必须避免通过分享过多或个人经历中的触发信息而越过患者的界限。大多数REDPs表示意识到这种风险，但也有例子表明，分享专业人员的经历会引发患者的创伤反应。

此外，REDPs指出，如果经验知识被误解或误用，治疗关系可能变得紧张。例如，当REDP期望被患者偶像化时。恶化的关系可能表现为功能失调的动态，例如不健康的依赖，即患者感到需要照顾REDP，或产生挫败感。功能失调的动态也可能是REDPs变得过度卷入或受患者问题影响的结果，这使得难以抽离，并增加了不必要地延长治疗时间的可能性。

REDPs报告，她们必须确保其经验知识的使用专注于支持患者，而非受个人欲望驱动。虽然大多数REDPs描述自己意识到出于个人欲望或需求行事的风险并定期自我评估，但一些人仍质疑其使用经验知识的动机是否正确。其他人报告注意到新同事以感觉不恰当的方式分享经验。

与个人欲望导致的风险相一致，REDPs报告了“投射”（projecting）自身经验到患者身上的风险。这意味着REDPs将其自身经验视为所有其他情况的主要真理或现实。大多数REDPs提到这是她们持续意识到的重大风险。

REDPs报告了高工作压力，原因是 demanding 的工作量以及在治疗中使用自身经验的个人挑战。那些有ED病史的人通常表现出完美主义，设定了高标准，加剧了工作负荷。作为主要治疗师，当患者改善不大时，她们面临额外压力，这可能引发不安全感或失败感。这也增加了倦怠、脆弱性或流失的风险，REDPs可能因ED病史而感受到同事或患者的污名化。一些REDPs还指出同事流失频繁，这与分享个人ED经历带来的脆弱性有关，可能导致倦怠或饮食失调行为复发。

一些REDPs声称对如何在实践中适当使用其经验知识感到不确定。在这种情况下，REDPs质疑其自我披露的适当性，导致不安全感和挫败感。这种风险在经验较少的REDPs中更常被描述，她们更可能超越自我披露的治疗目的，并且对移情和反移情动态的意识较弱。

此外，REDPs解释说，她们有无意中为患者树立坏榜样的风险，强调需要谨慎对待分享的内容和频率，以确保REDPs的信息不会助长患者的ED行为。

REDPs描述道，她们需要已经处理或澄清自身的困扰且不被触发，才能有效地作为REDP工作，从而有能力分享个人故事。许多REDPs强调了培训、工作督导或其他类型支持对于应对当此风险出现时的自身困扰或问题的重要性。

“REDPs与其他专业人员之间的两极分化”这一主题描述了团队中REDPs与其他专业人员（专家）之间潜在差异的影响，据参与者称，这导致了双重后果。首先，REDPs被期望进行自我反思并分享脆弱性。同时，患者也可能受益于其他（没有ED经验的）专业人员的参与，他们可以借鉴不同的个人经验来支持患者的康复。其次，它强调了两个群体之间不必要竞争的可能性，其中具有生活经验的REDPs的经验被认为优于其他专业人员（如营养师）的经验。

REDPs也可能过度依赖经验知识，这是指当REDPs将经验知识作为主要方法应用时，任何其他方法或治疗技术可能被遗忘或缺乏的风险。

尽管罕见，但REDPs报告称，一些患者可能对REDPs的ED经验不感兴趣，原因可能是耐受窗有限或不愿接触他人的故事。管理一个表露出较少兴趣的患者，特别是当REDP预期会有互动时，可能会对REDP个人产生影响。

类别四：为有效应用经验知识治疗ED患者，组织或专业人员自身所需的条件和要求

参与者描述的有效应用经验知识于ED治疗所需的条件和要求涉及两个核心方面：组织调整；以及REDPs自身为有效使用其经验知识创造条件的责任。

关于组织调整，REDPs经常强调，督导、咨询和工作指导对于有效的工作表现至关重要，因为它们可以帮助解决REDPs因处理自身个人问题而感到的脆弱性。虽然督导、咨询和工作指导有不同含义，但它们经常被一起提及。REDPs提到咨询主要用于案例分享和透明度。督导常与工作指导和咨询相关联，但没有被明确定义。工作指导被阐明为对自我反思、工作相关问题和个人发展至关重要。一些REDPs对由首席临床医生而非REDPs提供工作指导表示担忧，因为首席临床医生通常缺乏ED个人经验。她们还担心首席临床医生在工作评估中的层级角色，这可能给REDPs带来不安全感。首席临床医生的频繁更换也被认为是接受有效指导的障碍。许多REDPs提到分配给指导、督导或咨询的时间有限，一些人回忆这是过去的问题，而另一些人目前正面临这一挑战。REDPs强调的另一个组织要求涉及组织提供的培训，以使REDPs能够将其经验知识有效整合到治疗实践中。

为了降低风险，REDPs强调了在治疗中使用个人经验时具备自我意识（self-awareness）的必要性。提升自我意识与督导、咨询、工作指导和培训相关联。REDPs将自我意识定义为自我反思、观察自身和他人以及监控动态的能力。当受到患者故事或个人共鸣的影响时，REDPs强调需要辨别这些感受，并将其叙述与患者区分开来，从更广阔的视角看待治疗关系。最后，自我意识的一个关键方面是认识自身的优势和脆弱性。

除了自我意识之外，拥有其他能力也被描述为对REDP至关重要，因为这涉及保持有效工作所需的关键技能，包括沟通、开放、自信、专业知识、分析性思维和有效调节情绪的能力。

REDPs描述道，她们通常意识到与应用经验知识于实践相关的价值和潜在风险。因此，REDPs不断在附加价值与管理使用经验专业知识相关潜在风险之间进行平衡。提升附加价值或优势指的是REDPs旨在提升其经验知识，以最大化其对患者的益处。在造成伤害的情况下，REDPs使用策略来管理局面，例如将对话转向强调患者的反应，并培养其意识。当问题出现时，REDPs会寻求督导或同事的支持，并反思自身的触发点，以避免分享不符合患者需求的经历。她们认识到与患者需求保持一致以及避免分享未解决的个人问题的重要性。

讨论

通过深入访谈和定性分析，本研究旨在探索REDPs如何在ED治疗中利用经验知识，识别其潜在优势和挑战，并确定其有效应用的必要条件。总体而言，REDPs在治疗中扮演核心角色，自我披露以多种形式出现。访谈中提到了若干感知优势，包括激活和激励患者，以及来自REDPs的增强的平等、认可、确认和理解。访谈中报告的挑战包括患者被REDPs的叙述所负担或影响，或者REDP提供了不适当的启发而触发了患者。此外，REDPs必须确保其经验知识的使用专注于支持患者，而非受个人欲望驱动。经验知识的成功实施必须建立组织和专业先决条件。组织条件包括督导、咨询、工作指导和充分培训。此外，REDPs的参与对于提升附加价值和减轻风险或挑战至关重要。

REDPs将生活经验应用于实践需要她们具备额外的专业能力，因为这使她们处于一个艰难的境地：必须在自我披露与对患者的伦理风险以及对自身个人和职业自我的风险之间取得平衡。这种能力包括自我意识，即REDPs需要辨别患者话语背后的感受，并将其叙述与患者区分开来，以防止投射或泛化。这关乎利用内部人士的知识在一条细线上行走，并努力在与每位患者的工作中既保持专家又保持新手的姿态。REDPs对每位患者的理解不应过度受到其自身个人经验的影响。

REDPs的角色不仅仅在于分享（颠覆性的）生活经验，后者在精神健康治疗中正变得越来越普遍。这种分享更像是REDP应具备能力的一个要素。成为一名REDP是一项独特的职业，其中REDP体现了一位经过培训且合格的专业人员，她亲身经历并完成了ED的康复过程。这种个人经验不仅仅用于自我披露，它使专业人员能够共情患者的挣扎，同时意识到其挑战，并提供专业亲近（professional closeness）而非专业距离（professional distance）。

因此，我们的结果表明，REDPs应确保获得适当的督导、培训和支持（工作指导）。这三个组成部分似乎相互促进，从而带来技能提升、更有效的治疗和更强的支持感。与督导或其他REDPs的联系可能有助于REDPs保持自我意识，减少孤立感，同时获得她们进行符合伦理的实践所需的支持。我们的研究强调，适当的督导、咨询、工作指导和培训在减轻与REDPs治疗实践相关的挑战和风险方面发挥着积极作用，这与先前关于有ED病史的治疗师的研究一致，表明督导、培训和支持可以保护治疗师免受诸如倦怠和反移情等负面影响。

本研究的REDPs接受了培训和支持，使她们能够有效地将其经验知识整合到实践中。然而，对于其他组织中的“常规”治疗师来说，这可能不是标准做法，她们缺乏将个人经验有效整合到治疗中的资源。事实上，专业人员被训练得要保守和谦逊，而当代职业行为准则强调了整合生活经验相关的风险，从而为利用经验知识创造了障碍。因此，如果学术专业采取更以康复为导向（recovery-oriented）的方法（该方法融合了处理精神困扰和成瘾者的生活经验），并包含承认经验知识作为支持患者康复的宝贵资产的培训和支持，可能会有所裨益。

这项研究是为制定知情指南，将生活经验有意义地整合到临床实践中的初步步骤。在这项努力中，关键不仅要考虑REDPs的观点，还要考虑患者的观点，他们的见解对于全面理解有效实施至关重要。基于现有知识体系，包括本研究，似乎充分的培训、专业指导和督导对于旨在与REDPs合作并最大化优势同时最小化挑战的组织至关重要。组织支持还应促进REDPs自我意识的成长和发展，因为她们在患者的治疗中扮演核心角色，同时面临高工作负荷和与从个人生活经验出发工作相关的情感压力。高水平的自我意识使REDPs能够就自我披露在治疗背景下的相关性和界限做出明智决定，理解与自我披露相关的潜在风险，并利用其披露来支持患者的康复过程。

研究优势与局限性

我们研究的定性性质使我们能够获得关于REDPs如何在ED治疗中利用经验知识、其优势、挑战以及有效应用条件的深入信息。通过进行半结构化访谈，我们深入了解了此前未在此方面被研究过的专业人群体的观点。我们使用COREQ清单来保证研究质量，通过提供我们研究的全面且透明的描述。我们的研究也有一些局限性。研究人群（REDPs）在心理健康护理中代表性不足；因此，我们只能从荷兰的单一组织招募REDPs。此外，我们的结果完全基于REDPs的观点。为了增加结果的可转移性和可信度，有必要考察国外有类似的康复专业人员从事ED工作或其他类型障碍康复专业人员工作的机构。

重要的是要考虑到，观察到的优势和挑战是针对REDPs的，这并不意味着这些因素直接导致更好或更差的治疗结果。此外，反思接受REDPs治疗的患者的观点，对于全面理解经验知识如何被利用及其在治疗背景下的感知方式也很有价值。

第一研究者的角色既给研究带来了优势，也带来了局限性。一方面，作为参与者的同事，第一研究者对她们很熟悉，这可能使参与者在访谈中感到舒适，从而能够开放和透明地参与。另一方面，作为同事可能导致参与者在敞开心扉或完全坦诚方面有所保留。

作者贡献、知情同意与伦理批准

作者的贡献如下：引言和目的由CB在LN、MS和RV的监督下撰写并审核。CB负责进行访谈。正式数据分析由CB在LN的监督下进行。LN、MS和RV负责验证结果。初稿由CB撰写，由LN、MS和RV审核。最终稿件由CB编辑。

在研究开始前已获得参与者的知情书面同意。

莱顿大学医学中心医学伦理审查委员会判定该研究不受《涉及人体对象的医学研究法案》约束（非WMO批准号N.21.092）。

致谢与利益冲突声明

GPT-4模型被用于文献检索和语言改进。

作者声明无潜在利益冲突。