监狱结核病筛查新策略：胸片筛查的可接受性与实施挑战评估

《Public Health in Practice》：Using chest X-ray to screen for Tuberculosis on arrival to prison: A service evaluation

本研究针对世界卫生组织推荐的胸片（CXR）作为监狱入监结核病（TB）筛查工具的可行性问题，由S.E. Perrett等研究人员开展了一项服务评估。研究在威尔士一所监狱进行，评估了CXR筛查的可接受性、实施时间框架及流行病学价值。结果显示，61.0%的新收押人员接受筛查，但仅44.5%最终完成CXR，且中位完成时间达17天，远超建议的48小时。虽未发现活动性结核病例，但检出4.0%的异常胸片提示其他呼吸道问题。研究表明CXR筛查在监狱环境中可接受，但现有服务模式难以满足时效要求，并提示可将TB筛查整合为更广泛的呼吸道健康筛查项目，为优化监狱卫生政策提供了重要证据。

　　

在追求全球公共卫生目标——世界卫生组织（WHO）提出的“2035年终结结核病（Tuberculosis, TB）战略”——的道路上，一些特定人群的健康状况尤为关键，却又常常被忽视。监狱人群便是其中之一。由于生活环境拥挤、人员流动性大、以及普遍存在多种健康风险因素（如吸烟、药物滥用、无家可归史），监狱成为了结核病等呼吸道传染病传播的温床。尽管WHO推荐将胸片（Chest X-ray, CXR）作为监狱入监时结核病筛查的单一首选算法，英国国家健康与临床优化研究所（NICE）的指南也建议有条件的监狱应在收押后48小时内提供CXR筛查，但实际实施情况如何？这项筛查措施是否被收押人员接受？在复杂的监狱环境中是否可行？这些问题的答案，对于将指南转化为有效的实践至关重要。然而，WHO也承认，支持这一方法的证据确定性较低，亟需更多的监测与评估。

为此，一项发表在《Public Health in Practice》上的研究，由S.E. Perrett、M. Backx、E. Lewandowski、R. Lightburn、S. Roberts、T. Rooke、G. Ahern和B.J. Gray共同完成，对在英国威尔士一所拥有固定X光设备的监狱中开展的CXR结核病筛查试点项目进行了服务评估。这项研究旨在回答三个核心问题：CXR筛查对监狱居民而言是否可接受？在监狱环境中将CXR作为结核病单一筛查算法是否可行？以及，这项筛查能揭示哪些关于该监狱结核病流行病学和风险的信息？

为了回答这些问题，研究人员采用了横断面研究设计，在2023年9月1日至2024年3月31日期间，向所有新收押的男性人员提供CXR筛查。他们系统性地测量了筛查的接受率、完成率、筛查结果，以及从收押到完成CXR并获取结果的时间间隔。同时，对每位接受筛查者进行了结核病相关的临床和社会风险因素评估。

研究的主要技术方法包括：在监狱入监健康筛查环节中整合CXR筛查的提供与信息告知；通过匿名数据收集，记录人口学特征、社会风险因素（如吸烟、药物使用、无家可归史）和临床风险因素（如咳嗽、盗汗、体重减轻等）；使用描述性统计（如计数、比例、中位数、四分位距）分析筛查的可接受性、服务交付的时间线（从入监到转诊、CXR完成、结果回报）；并利用卡方检验比较不同群体（如来自社区与来自其他监狱的收押者）在筛查接受率上的差异。

研究结果

可接受性与临床发现

在研究期间，共有508名男性新收押至该监狱，其中310名（61.0%）接受了CXR筛查的提议。接受率因来源而异，从社区直接入监者的接受率（69.4%）高于从其他监狱转来者（58.7%）。接受筛查的群体相对年轻（68.7%年龄在39岁及以下），主要为白人（86.8%）和英国出生（93.2%），大多数人（70.6%）有既往监禁经历。在310名接受者中，226名（72.9%，占所有新收押人员的44.5%）最终完成了CXR检查。令人欣慰的是，没有发现活动性呼吸道结核病例。然而，有9例（4.0%）CXR结果异常，需要临床随访。这些异常包括提示慢性阻塞性肺疾病（COPD）的慢性改变、建议进行CT扫描的异常阴影等。其中6例成功随访且无需进一步处理，2例在随访前获释，1例拒绝随访。

可行性

筛查服务的交付时间远超预期。从入监到转诊进行CXR的中位时间为5天（IQR 3-7天），从转诊到完成CXR的中位时间为12天（IQR 8-16天）。因此，从入监到完成CXR的总中位时间长达17天（IQR 13-20天），远超过NICE建议的48小时。此外，CXR完成后，结果返回监狱的中位时间为7天（IQR 3-8天）。另一个突出的操作挑战是预约出席率。约四分之一的接受者未能出席首次CXR预约，需要重新安排。随着重新安排预约次数的增加，出席人数呈线性下降趋势。这表明，在监狱繁忙的日程安排和安全 escort 限制下，确保人员按时出席检查存在显著困难。

社会与临床结核病风险因素

接受筛查的群体中，结核病风险因素非常普遍。社会风险方面：80.3%有吸烟或电子烟史，39.4%有吸食非法药物史，17.1%有注射毒品史，42.0%有无家可归经历。临床风险方面：盗汗（25.5%）、食欲不振（20.6%）和持续性咳嗽（19.4%）是最常见的症状。分析显示，社会风险因素越多，完成CXR的比例有降低趋势（例如，无社会风险因素者完成率为77.8%，而有5个或以上风险因素者完成率降至60.8%）。相反，临床风险因素的数量与CXR完成率在一定范围内呈正相关（0个风险因素完成率69.2%，3个风险因素完成率90.5%），但在拥有4个或以上临床风险因素的人群中，完成率又有所下降（70.8%）。异常CXR结果与社会或临床风险因素数量之间未发现明确的关联模式。

研究结论与讨论

本研究得出结论，在监狱人口中开展CXR结核病筛查具有较高的可接受性，超过六成的新收押人员愿意接受筛查。然而，在现有的监狱医疗服务模式下，实现指南推荐的收押后48小时内完成筛查的目标极具挑战性，实际中位时间长达17天。这凸显了在监狱这一特殊环境中实施健康干预措施所面临的巨大操作复杂性，包括行政流程、安全护送、与其他活动的冲突等。尽管本次评估未发现活动性结核病病例，但研究证实了该人群存在大量结核病风险因素，强调了持续关注该人群结核病预防与控制的重要性。

更重要的是，研究发现CXR筛查检出了相当比例（4.0%）的其他呼吸道异常，如疑似COPD的改变等。考虑到监狱人群高吸烟率和药物使用史，将入监时的CXR筛查定位为更广泛的呼吸道健康筛查的一部分，而不仅仅是针对结核病，可能具有更大的公共卫生价值。这样可以同时解决多个健康问题，提高资源利用效率。

研究的局限性包括仅在单一监狱进行、监狱系统普遍面临容量压力导致收押人数低于预期、人员高流动性影响随访、以及缺乏对拒绝筛查者特征的了解。未来的研究应包含定性访谈以深入理解影响参与度的因素，并进行详细的经济学评估。

总之，这项研究为WHO和NICE关于在监狱进行CXR结核病筛查的建议提供了宝贵的现实世界证据。它表明，虽然CXR筛查本身被接受，但其成功实施需要量身定制的服务模型，可能包括增加放射服务频次、优化流程、以及考虑将人工智能用于快速读片等技术解决方案。最终，将结核病筛查纳入更广泛的入监健康评估框架，或许是应对监狱环境中独特的公共卫生挑战、保障这一脆弱人群健康权益的更有效途径。