ICU患者累积液体平衡动态轨迹与压力性损伤风险的关联研究

《International Journal of Mental Health Promotion》：Trajectories of cumulative fluid balance and the association with pressure injuries in ICU patients

本研究针对ICU患者普遍存在的液体过负荷问题，通过回顾性分析MIMIC-IV数据库中4294例患者数据，采用组基轨迹模型(GBTM)首次识别出累积液体平衡(CFB)的四种动态轨迹。研究发现快速液体积累组患者压力性损伤(PI)发生风险显著增加(OR=1.63)，为ICU护理中PI的精准预防提供了新的动态监测指标。

　　

在重症监护室（ICU）的临床实践中，液体管理一直是一把双刃剑。适当的液体复苏可以维持循环稳定，但过度的液体积累却可能引发一系列并发症。近年来，随着对液体过负荷（fluid overload）认识的深入，研究人员发现ICU患者中约有41.5%存在液体过负荷现象，这种现象与死亡率升高、急性肾损伤、谵妄等不良预后密切相关。更值得关注的是，液体过负荷可能导致内皮糖萼降解和微血管通透性增加，进而引发组织水肿，这可能会增加压力性损伤（Pressure Injuries, PIs）的发生风险。

压力性损伤是ICU护理中常见的并发症，影响约16.9%-23.8%的ICU患者，不仅延长住院时间、增加医疗费用，甚至与死亡率上升相关。尽管护理预防措施不断进步，压力性损伤仍然是ICU面临的重大挑战。传统观点认为，水肿是压力性损伤的独立危险因素，但关于液体平衡与压力性损伤发生之间的具体关系，特别是液体积累的动态变化如何影响压力性损伤风险，目前尚缺乏系统研究。

以往的研究多集中于ICU入院后1-5天内的累积液体平衡（Cumulative Fluid Balance, CFB）与临床结局的关系，但液体平衡本身是一个动态变化的过程，受到持续治疗、液体去复苏时机差异以及个体生理差异的影响，导致患者间存在显著异质性。单时间点的CFB测量难以捕捉这种波动性，这可能是造成不同研究结果存在差异的原因之一。因此，迫切需要采用轨迹分析的方法来更好地理解CFB的变化趋势，以及CFB轨迹与压力性损伤之间的潜在关联。

为了解决这一科学问题，浙江大学医学院附属邵逸夫医院护理部的研究团队开展了一项回顾性纵向研究，研究成果发表在《International Journal of Mental Health Promotion》上。该研究利用医学信息市场重症监护IV（MIMIC-IV）数据库，纳入了4294例ICU住院时间超过7天的患者数据，通过组基轨迹建模（Group-Based Trajectory Modeling, GBTM）方法，深入探讨了ICU患者CFB的动态变化轨迹及其与压力性损伤发生的关系。

研究人员采用了几项关键的技术方法：首先从MIMIC-IV数据库中提取了患者的社会人口学、疾病相关和ICU治疗变量；其次计算了体重调整后的每日CFB，并记录了ICU期间压力性损伤的发生情况；然后使用GBTM方法识别不同的CFB轨迹；最后通过二元逻辑回归分析CFB轨迹组与压力性损伤之间的关系，并建立了四个逐步调整的模型来验证结果的稳健性。

研究结果部分揭示了令人关注的发现：

患者特征分析显示，在筛选的94,458例ICU入院记录中，最终纳入4,294例患者，中位年龄65.49岁，中位BMI为28.54，女性占41.4%。心血管疾病是最主要的基础疾病（34.5%），中位ICU住院时间为11.79天。

累积液体平衡轨迹分析表明，ICU患者存在四种不同的CFB轨迹：快速积累组（12.5%）的CFB从第2天起超过10%，7天内上升至20%；缓慢积累组（28.5%）的CFB在7天内从5%升至10%；中性平衡组（41.7%）的CFB维持在0%-5%之间；负向减少组（17.3%）的CFB从0%缓慢下降至-5%。这四种轨迹组在性别、体重、BMI、SAPS II评分、CCI评分、VIS评分、入院前地点、基础疾病、肾脏替代治疗（RRT）、昏迷或机械通气（MV）持续时间、ICU住院时间（ICU-LOS）以及压力性损伤发生率等方面均存在显著差异。

累积液体平衡轨迹与压力性损伤的关联分析发现，在未调整的模型中，负向减少组对压力性损伤具有保护作用（OR=0.81），而缓慢积累组（OR=1.36）和快速积累组（OR=2.30）均为危险因素。在经过全面调整的模型3中，快速积累组仍然显示出显著的风险增加，所有分期压力性损伤的OR为1.63（95%CI：1.30-2.04），II期及以上压力性损伤的OR为1.36（95%CI：1.08-1.72）。而负向减少组和缓慢积累组在完全调整模型中的效应不再具有统计学意义。

研究讨论部分深入分析了这些发现的临床意义。快速积累组的患者表现出更高的疾病严重程度（SAPS II评分）、更强的心血管支持需求（VIS评分）以及更长的机械通气时间，这些特征与严重感染、脓毒症或腹腔内高压等病理状态相符。缓慢积累组的患者主要表现为肿瘤或创伤，其持续的低度液体积累可能反映了亚临床的持续炎症状态和轻微的内皮损伤。中性平衡组和负向减少组则更多地见于心血管疾病患者，这反映了液体管理在心肺疾病治疗中的核心地位。

关于液体平衡轨迹与压力性损伤的关系，研究人员提出了可能的机制解释：炎症性水肿通过液体外渗提高组织间隙压力，从而放大细胞结构的机械应力，最终导致实质和基质成分的坏死。快速液体积累患者由于系统性炎症、水肿和微血管功能障碍的复合效应，可能特别容易发生压力性损伤。而负向减少组未显示出保护效应，可能是因为负性CFB可能导致组织灌注不足，抵消了液体负平衡的潜在益处。

该研究的优势在于首次使用CFB变化的纵向轨迹作为预测压力性损伤发展的因变量，强调了液体状态评估的动态特性。同时，研究利用了大规模的患者队列并构建了多变量回归模型，增强了结果的普适性。然而，研究也存在一些局限性，如各组间基线特征差异可能影响轨迹分类和压力性损伤发展，短期随访期限制了对因果关系的推断，以及单中心数据需要在不同临床环境中验证。

这项研究的重要意义在于揭示了ICU患者CFB的四种独特轨迹，并证实快速液体积累是压力性损伤的独立危险因素。目前大多数压力性损伤预测和筛查工具都忽略了CFB这一重要风险因素，因此将液体平衡作为动态指标纳入压力性损伤预测模型，有望显著提高预防效果。未来的研究应该进一步探讨液体平衡轨迹与压力性损伤风险因素之间的交互作用，以及皮肤水肿在液体平衡和压力性损伤发展中的中介效应，为ICU患者压力性损伤的精准预防提供新思路。

研究结论明确表明，ICU患者存在四种独特的CFB轨迹，其中快速液体积累与ICU期间压力性损伤的发生独立相关。这一发现强调了在ICU护理中需要更加重视液体管理的动态监测，并为将液体平衡纳入压力性损伤预测模型提供了理论依据。未来的前瞻性研究应该进一步探索CFB对ICU不良事件的预测价值，从而为临床实践提供更有力的证据支持。